因家里有事不能在县人民医院继续住院治疗，通过协作医疗的转诊通道转到乡镇卫生院，完成了疾病治疗临床路径。这是河南省信阳市息县小茴店镇杨楼村36岁的瓮青刚最近治疗脑梗塞的经历。
根据病种病程的发展，由县医院、乡镇卫生院、村卫生室分段治疗、分段计费、连续管理，在方便患者和合理利用医疗资源间找到平衡。这就是息县卫生局从去年6月开始探索的县乡村协作医疗机制。
值得一提的是，息县各级医疗机构对于同一位患者不同阶段的治疗，都遵循统一的核心临床路径和标准流程，下转病人该做的检查和治疗不会减少，治愈率和好转率均未降低。
起始 “一个路径”下的合理分工
“推行协作医疗的初衷是满足社会需求。”息县卫生局局长施庆华说，息县共有100多万人口，常年务工人口保持在40万人左右，留守人口老龄化严重且慢性病高发，而县级医院床位有限，迫切需要整合有限的医疗资源。同时，息县建立了基本公共卫生服务团队、综合支付制度改革框架，建起了县乡村三级联通、以门诊电子处方和电子病历为基础的信息化网络。在这样的背景下，涉及县乡村各级医疗机构职能分工的协作医疗应运而生。
息县卫生局选择息县人民医院和夏庄镇等6个乡镇卫生院、项店镇杨楼村等8个村卫生室作为试点，确定了阑尾炎、下肢静脉曲张、脑梗塞、2型糖尿病4个县乡协作医疗试点病种，高血压、糖尿病2个乡村协作医疗试点病种。
村卫生室负责一般病情的门诊诊疗、筛查及恢复期康复；乡镇卫生院负责复杂病情的门诊诊疗、简单手术，常见病、多发病或院内康复患者住院诊疗及慢性病患者的个性化诊疗方案；县级医院负责制定协作医疗临床路径，负责急症、复杂病情、手术期住院治疗及慢性病治疗方案。
“患者不管转到哪里，管理路径都一样。”该县新农合管理办公室主任李煜说。
息县人民医院内科副主任医师鲁勇解释说，以一名脑梗塞患者为例，在县医院治疗五六天后，只要病情趋稳，就可转回乡村进一步治疗。而且，协作医疗病种均纳入息县医改数字导航系统管理，实现了即时动态监管。
息县人民医院首席质控员陈永超说，他重点要把好两道关：如果患者没有纳入临床路径管理，他要查看主诉是否与第一诊断符合，有没有退出路径的理由；一旦纳入路径管理，发现医务人员不按临床路径表单操作，就要发出警示，要求给出合理解释。
核心 钱随人走的分段诊疗
转诊畅通、合理分配资金是三级医疗机构间实现良好协作的关键。该县规定，上转病人要符合“在基层医疗机构难以实施有效救治，要到上级医院明确诊断，需要上级医院协作治疗，因技术、设备条件不能处置”条件；下转病人要符合“病情稳定后康复治疗，诊断明确，不需特殊治疗，一般常见病、多发病”条件。
该县项店镇卫生院院长魏辉说，上转县人民医院的大都是急危重症患者，比如急诊中出现突然昏迷、高血压危象、脑出血以及糖尿病患者血糖突然升高等。下转患者大都是慢性病稳定期、恢复期患者。
项店镇李店村卫生室村医和仿勋告诉记者，能通过协作医疗快速通道有序上转自己处理不了的患者，心里踏实多了。
实施协作医疗的7个月内，项店镇卫生院纳入协作医疗框架的患者共有143人，其中转入县级医院22名，下转村卫生室88名，接受县级协作医疗单位下转13名，接受村级卫生室转入20名。
县乡村三级医疗机构根据患者在具体医院的路径治疗情况进行费用分配，谈判并签订协议。
魏辉介绍，患者的首诊医院通常是费用结算主体。新农合（医保）部门将报销费用打包拨付，首诊医院再根据患者在不同医疗机构之间的治疗情况进行谈判结算。7个月内，项店镇卫生院不仅为下转到村卫生室的患者支付费用2200多元，还由于接受县人民医院的上转患者得到结算费用2000多元。
为支撑协作医疗的推进，息县卫生局注重建立政府购买服务、合同管理、绩效考核机制，以保障各方工作的积极性。以合同管理为例，县乡村三级医疗机构签订协作医疗服务协议，建立例会制度、培训制度和技术支持制度；在选择协作单位时引入竞争机制，鼓励乡村两级医疗机构选择两所以上上级医院作为协作医疗单位。
“我们正在进一步完善临床路径，细化绩效支付办法，将来可以借助医改信息化导航平台的互联互通，评估患者在各家医院的治疗过程，将每家医院应得的费用直接拨付给他们。”李煜说。
效果 多赢效应逐渐显现
息县卫生局在统计实施协作医疗的262名患者情况时发现，较实施协作医疗前，92名脑梗塞患者人均少支出250元，49名单侧下肢静脉曲张患者人均少支出220元。同时，乡村实施高血压、糖尿病协作医疗后，高血压患者规范服药率、有效控制率分别上升24.4%、9%，糖尿病患者规范服药率、有效控制率则分别上升37.8%、27%。
息县人民医院副院长李宗卫介绍，县级医院的住院患者在病情稳定后，转到乡村进行康复，至少有3个好处：乡村医疗资源闲置现象得到改善；县级医院不再人满为患，可腾出更多精力处理疑难重症；腾出的病床为疑难危重病人创造了救治机会，并节省了医疗费用。
协作医疗带来的变化还包括，医疗机构之间通过谈判协商治疗过程和治疗费用，在增加各自收入的同时，增强了合作互信等。
