迷走神经刺激(VNS)针对难治性抑郁的疗效已得到验证，并获得美国食品及药物管理局(FDA)批准作为难治性抑郁的联合增效治疗手段。美国精神医学学会(APA)建议，既往对至少4种足量足疗程抗抑郁治疗(包括ECT)无应答的患者可考虑使用VNS。
作为获批使用的条件，FDA同时要求针对VNS的疗效及安全性开展上市后研究。在这一背景下，难治性抑郁注册研究于2006年启动。该研究为一项长期、前瞻性、多中心、开放标签、非随机、纵向自然观察性研究，旨在于两个大型队列中观察难治性抑郁患者的临床进程及转归;其中，一组患者仅接受了常规抗抑郁治疗(TAU)，另一组患者则在此基础上联用了VNS。该研究的5年期结果于3月31日提前在线发表于《美国精神病学杂志》(影响因子 13.505)。
本项大规模研究于美国61个研究中心开展，共纳入了795名重性抑郁发作(包括单相及双相抑郁)患者，其中联用VNS组494人，常规治疗组301人。病程至少2年或经历过至少3次抑郁发作(包括本次发作)，既往4种或以上抗抑郁治疗失败(包括ECT)。曾有精神病或快速循环型双相障碍者被排除在外。研究主要转归为治疗应答率，定义为治疗后5年内任意访视点(3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60个月)MADRS量表自基线减分≥50%;次要转归包括缓解(MADRS总分≤9)、自杀倾向等。
研究结果
联用VNS组及常规治疗组中，分别有46%和32%的受试者被诊断为复发性抑郁障碍、重度抑郁发作，双相障碍比例分比为27%和24%。基线时，两组既往治疗失败的次数分别为8.2 [SD=3.3]和7.3 [SD=2.9]次，自杀未遂次数分别为1.8 [SD=4.0]和1.2 [SD=2.4]，MADRS总分分别为29.3 [SD=6.9]和33.1 [SD=7.0]，提示病情为中至重度。重要转归比较如下：
累积应答率(Aaronson ST, et al. 2017)
既往ECT治疗应答史对累积治疗应答率的影响(Aaronson ST, et al. 2017)
▲ 5年内累积治疗应答率：联用VNS组显著高于常规治疗组(67.6% vs. 40.9%，p<0.001)，而前者的首次治疗应答率接近后者的2倍。
▲ 5年内首次缓解率：联用VNS组显著高于常规治疗组(43.3% vs. 25.7%, p<0.001)，使用其他量表(QIDS-SR及CGI-I)呈现类似结果。
▲ ECT治疗史对5年内累积治疗应答率的影响：无论是既往对ECT产生应答的个体(71.3% vs. 56.9%, p=0.006)，还是未产生应答的个体(59.6% vs. 34.1%, p<0.001)，联用VNS组的累积应答率均显著高于常规治疗组，且优势分别自随访9个月和2年时出现，并持续至随访5年时。
▲ 安全性：相比于单用常规治疗，联用VNS并未显著升高不良事件风险;此外，后者的全因死亡率及自杀死亡率均显著低于前者。
讨论
本项研究为迄今为止该领域内随访时间最长、规模最大的研究。结果显示，对于中重度抑郁患者而言，在常规治疗的基础上联用VNS可带来额外的抗抑郁疗效，且安全性良好。这一现象难能可贵，尤其是考虑到VNS组受试者此前平均曾经历8.2次抗抑郁治疗失败。
此外，既往对ECT应答或不应答的患者均可从联用VNS中获益：对于既往依赖ECT维持治疗的患者，VNS可提供理想的替代;对于ECT疗效欠佳的患者，VNS有望为治疗打开一道新的大门。
文献索引：Aaronson ST, et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. Am J Psychiatry. 2017 Mar 31:appiajp201716010034. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16010034. [Epub ahead of print]
