□本报记者 杨力勇 通讯员 胡晓军□
基层医疗机构实施基本药物制度后，能不能找到一个办法，既能减轻基层医疗机构的运行负担，又能保障基本药物及时足额配送？
在河南省鹤壁市，先是从淇县部分乡镇卫生院开始，继而到全市县（区）以下医疗机构，全面推进药房托管模式——由药品流通企业与医院签订合同，药房运行和配送由企业负担，药房人员由医院负责考核，实现了医院、企业、患者多赢的局面。
该市还创新基层医疗机构绩效考核，利用制度杠杆激发广大基层医务人员工作的积极性；按照“一控二畅三定量”的思路整合乡村医生资源，实现了优秀村医的合理调配使用。
■药房托管：切断医药利益链条
鹤壁市于2012年12月底实现县、乡、村基本药物制度全覆盖。而随着基本药物制度的实施，出现了基层医疗机构门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升等喜人景象。
另一方面，由于乡镇卫生院实行基本药物零差率销售，当药品不再成为收入来源时，药房运行无疑增加了运营成本。如何保证基本药物既能畅通进入乡镇卫生院，又能减轻运营成本？经过多方调研，鹤壁市淇县开始探索乡镇卫生院药房托管模式。
目前，药房托管模式已经推广到鹤壁市所有县（区）以下医疗机构。在鹤壁市卫生局局长陈元方看来，推行这一模式，是为了在稳步推进基本药物规范采购、控制价格、组织配送、合理使用及零差率销售等的基础上，解决医院药房运行成本高、药品损耗大、偏远地区药品配送不及时、药剂人员职能重新定位等问题。
药房托管模式的核心包括：一是双方签订托管协议。通过竞标选定配送公司，签订协议，明确双方的权利义务和法律责任。二是药品采购配送实行“三统一”。医院按临床需要统一网上下单，县（区）卫生局统一网上审核，配送公司按要求实行县、乡、村统一配送。配送企业在保证供货药品质量的基础上，保障及时供应配送到位。三是专户付款。各医院药款由县（区）卫生局统一代收后，上交县（区）财政局国库集中支付中心药品招标采购专户，国库集中支付中心每月定期支付药款。四是药房运行和配送由企业负担。药房场地租用、人员工资、药品损耗等双方以合同形式确定下来，配送企业定期支付。药房人员仍由医院负责考核。
这样一来，医院获得了房屋和人员工资等合理收入，还节省了药品周转金和药品损耗，降低了药房的经营和管理成本；配送企业集中采购和配送，减少了药品流通环节，降低了药品的流通成本，使药品配送高效、快捷；医院药房职能转变，由药品经营转向服务代理，由药品管理转向临床药事服务，由药品销售转向药品质量价格监管，有效提高了对药品的管控能力。更重要的是，这一模式切断了医院与药商之间的利益链条。（下转第3版）（上接第1版）
陈元方认为，药房托管的实施，有效地扭转了医疗机构以药补医的趋利行为，县、乡医疗机构实现了药品采购零成本、药品销售零差率、药房运行零负担，村卫生室实现了基本用药有保障。
■绩效考核：建立基层运行新机制
“医改的核心，就是通过实施国家基本药物制度，促进基层医疗卫生机构的综合改革。”陈元方说，进行综合改革，就是要建立以公益性质和运行效率为根本的公立医疗机构绩效考核体系，创新医疗机构运行机制。
该市县（区）卫生行政部门制定的绩效考核细则非常具体，其中基本公共卫生服务、一般诊疗、新农合监管、基药配备使用等项目作为绩效考核的主要内容，分别制定考核细则。如，将基本公共卫生服务任务量按乡镇卫生院60%、村卫生室40%划分，内容细化为100多项具体指标。在考核方法上，实行每月量化统计、季度工作考核、年终评价。同时，该市卫生局通过市卫生信息平台综合绩效考核系统，定期对基层医疗卫生机构的免疫规划人次、一般诊疗人次、慢病随访人次、基药采购配备使用、电子处方、医疗药品费用等情况进行网上抽查。同时，每月抽查一定数量的乡卫生院、村卫生室，走访一定数量的重大疾病患者、出院病人和一般群众，并将抽查结果与实地检查结果相结合，根据服务质量、数量和患者满意程度，对县（区）的绩效考核工作进行指导。
该市卫生局每年联合市财政局对各县（区）进行抽查考核，并将考核结果作为相应的公共卫生经费、基本医疗服务补偿、基药专项补助等专项经费划拨的重要依据，并严格按规定予以奖惩。仅在2012年，该市就对1家配送中心、3家乡镇卫生院使用非基药行为进行了处罚。
在完善的绩效考核制度下，各乡镇卫生院纷纷建立科学的用人机制，奖励性绩效工资比例向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，对基层医疗卫生机构通过政府专项补助、实施一般诊疗费以及足额补偿经常性收支差额等多渠道进行补偿。
陈元方表示，通过绩效考核，不仅推动了基层医疗卫生机构在管理、人事、分配、补偿等方面建立起运行新机制，还促进了基层医疗卫生机构向公益性服务、主动服务转变。
■村医整合：完善进入退出机制
在没有实施基本药物制度、推进基层医疗卫生机构综合改革前，鹤壁市村卫生室的情况并不乐观。当时，有600多名乡村医生。很多村庄是“一村多医”，而有些村庄比较偏僻，没有乡村医生。乡村医生年龄分布为20岁～70岁，上了年纪的村医居多。很多乡村医生的医学知识不扎实，无法满足群众的医疗卫生需求。
在全面掌握村医配置情况、年龄结构、知识结构现状、村卫生室近3年收支运行状况、村情村貌等基础上，鹤壁市推出了“一控二畅三定量”的办法整合村医资源。
“控”是指严控村医入口，对医改前已自愿退出的或离岗的老村医不再办理新证件，对乡镇所在地个体诊所暂不纳入，新进人员实行凡进必考，公开招聘。“畅”是畅通乡村医生“出口”，精简人员。“定量”是指对一村多医实行定量定员核算，资源共享。按照每千人口1名～1.2名村医配备，不足千人的村子，确保有1名村医。
具体办法是“四退出一培训”。“四退出”是，一是到龄退休。凡年龄满65周岁的乡村医生，按照政策要求，必须退休。二是因病退出。因身体原因不适合继续从事村医工作，鼓励其提前退出，从本村医疗资源收入内给予适当的经济补偿。三是协议退出，针对“一村多医”的情况，村医进行协商，承担本村公共卫生服务任务的村医给予协议退出人员相应经济补偿。四是劝其提前退休。对能力不足、不适合村医工作的，劝其提前退休。“一培训”是将年轻村医有计划地送到上级医院进修培训，培训期间工资由培训单位发放。
此外，该市还严格落实基本药物制度补助、基本公共卫生服务补助、一般诊疗费补助政策，每月及时为全市退休村医发放300元养老金，确保每个行政村都有卫生室并正常运转。
陈元方表示，正是通过基本药物制度这把金钥匙，推动了各方利益的调整，最重要的是保证了人民群众的健康权利。
