本报记者 梁国瑞
市委报道组 赵国青
先看病再付钱，还是先付钱再看病？看似简单的顺序互换，解决的，实则是“看病烦”。
按照现行的就医模式，患者到医院后，一般的流程是：付费挂号——诊室就诊——医生开化验单——再次付费——检查化验——再回诊室，医生开药——再次付费——取药离开。如果检查项目增多，这个过程还将继续拉长。
反复排队、付费，在增加就医过程繁琐程度的同时，无形中强化着医患双方的互不信任。
今年5月28日起，富阳在全市范围推行“先看病，后付费”：持市民卡的患者，只需与当地医疗系统签订一份协议书，今后在全市所有公立医疗机构就诊时，无需排队挂号，可直接预约就诊、检查、取药，只需在离开医院48小时内，一次性付费即可。
通过3个多月的实践，富阳有关部门发现，患者对“后付费”带来的便捷一致叫好，医生看病更加谨慎规范，均次诊费甚至有所下降，而此前院方担心的“逃费”现象则远不如预期的严重……
这是一次医疗机构主动释放信任的尝试，也是试图疗愈医诊痼疾的实验，给医疗生态带来了积极的影响。
不用付费挂号
看完病再付钱
10月12日下午，富阳市第二人民医院注射输液室。家住新登镇的沃健民陪着妻子袁琴输液。前一天晚上，妻子突发肠胃炎，沃健民赶紧陪着来了医院。在自助挂号机上取了小票，没多久就进了肠道门诊，化验、开方、取药，挂上了盐水。
“年初就签过协议了。”沃健民说，换成以往，腹痛难忍的妻子，需等他反复付费挂号，“这么繁琐的过程，对病人来说，就是增加痛苦。”
两个多小时后，两瓶输液挂完，沃健民到收费窗口结账，带着妻子离开。
根据此前已经在全省推行的“新农合就医即时结报制度”，袁琴此次看病产生的费用中，15%可按新农合报销——这笔钱在付费时，直接由医院代结，袁琴夫妇仅需支付自费的85%部分。
这项政策的利好，在病人住院时，更加明显：新农合住院报销比例为70%。这意味着，患者无需准备大笔住院押金，以及全额住院费用，而仅需支付自费的30%部分。
这种便利，惠及的人群仍在增加。记者在该医院看到，门诊大厅里，几名工作人员正在为前来咨询的市民介绍，陆续有人签下《先看病后付费服务结算协议书》。
护理部主任徐红英说，医院日均门诊人数维持在1000人上下，持市民卡就医的占55%左右。持卡患者中，70%已经签约，“占门诊人数约三分之一。”
这是富阳最早试点“先看病，后付费”的医院。从今年2月1日起，患者在该医院就诊、住院期间，都可以享受先看病服务，就诊结束或出院时再缴清费用。
“有这么好的事？”徐红英记得，刚开始，多数患者听到这一消息时并不相信，“推行第一天，只有10多人尝试签约。”
成功试行3个月后，5月28日，富阳全市医疗机构（除市第三人民医院——精神病医院外）全面试行。至此，患者只需签订一份《协议》，持市民卡即可在所有公立医疗机构“先看病，后付费”。
据富阳市卫生局统计，截至10月10日，全市共计15.6万人参与这一服务，占富阳市民的25%。持卡就医市民中，已有50%享受这项服务，占就诊人群的三分之一。
20万人次
欠费7000元
病人看完病，不付钱怎么办？
富阳市卫生局提出“先看病，后付费”设想的时候，不少医院就开始有些担心。对于自负盈亏的院方来说，这种风险顾虑显然是必要的。
“当时召集了市内6家二级以上医院，问哪家愿意试点？一开始大家都不敢接。”富阳市卫生局信息中心负责人黄军平回忆说。
不少医院负责人当时提出，“是否先在住院患者中先试试看？”相比流动性巨大的门诊，住院病人风险更可控。
“一直以来，住院病人的门诊卡都是压在医院的，根本不怕患者不付钱。就算不付，按照70%的报销比例，医院也基本不会亏钱。”富阳市卫生局局长陆国民说。山东等地“先看病，后付费”模式，就是选择住院病人推行。但富阳坚持要在门诊中推广，“门诊病人反复排队付费，才是‘看病烦’的根源所在。”
如何防范逃费、欠费风险？
负责系统设计的黄军平特意在电脑平台里增加了“欠费统计”、“黑名单管理”两项，并在《协议》中约定：患者在离院48小时之内未结清费用的，将被列入黑名单，并“不再享受全市范围内公立医疗机构先看病后付费服务和医保直接报销业务。”
“这是对患者唯一的一项制约措施。”黄军平说，卫生局当时预测，“只要总的欠费在5万元以下，都可以承受。”为了防止患者遗忘，每个医院还在大堂、诊室等醒目位置设置提醒标语。
另外，为了避免医院承受过大的资金周转压力，医疗机构还设置了分段结算：门诊超过300元、住院超过1.5万元时，患者需先行结算一次。
尽管如此，一些医院仍不放心。富阳市人民医院为控制风险，将付费环节设置在患者取药之前，“对患者来说其实是一样的，反正都只要付一次钱。”该院副院长余健说。
患者却比预期中更讲诚信。据统计，截至10月10日，富阳约20万人次享受了“后付费”服务，发生金额约3000万元，门诊欠费仅约7000元，占发生金额的万分之二，“主要欠费原因是忘记付款。”
医生不管药费
就医费用下降
对于富阳市第二人民医院内二科住院医师陈伦来说，“后付费”的实施，既有利好，又有压力。
利好在于，他不用再去向患者家属催缴费用。按照以往的规矩，“住院病人欠费超过500元，电脑会自动锁住，护士就领不出药，我们就得去催。”陈伦说，每到这个时候都很无奈，“病人心情本来就不好，这时更加不耐烦，甚至会和我们吵闹。”
“现在，医生不用插手药费，和病人的关系更加纯粹、和睦。”陈伦说，但是隐形的压力却在增加，“先接受治疗再付钱，治疗过程若有不妥当、不规范，万一起纠纷，会不会成为拒付费用的把柄？”这种压力，对于护士来说同样存在。
隐形压力之下，医生用药更加规范谨慎，甚至主动控制用药金额，这也直接导致患者就医费用下降。数据显示，实施“后付费”以来，富阳市第二人民医院住院均次费用由年初的8900元降低到9月份的7100元，下降20%。富阳全市医院门诊均次费用，则由年初的190元逐步降至9月份的170元，下降11%。
除了这种压力，医生还有另外的担忧。“万一病人在医院死亡，或是出院后死亡，不付钱怎么办？”陈伦说，医院对病人的制约，全部维系在市民卡上，“病人死亡，市民卡作废，自然不存在制约。”
这种情况，前几天刚刚发生过。就在富阳市第二人民医院住院部，一位病人10月4日出院，8日死亡，6886元药费一直未缴，家属的说法是，家里根本没钱。“我们正准备派人去当地调查，如果确实因贫困而缴不起钱，可以走救助的路。”
但目前看来，这种情况极少发生。富阳市今年在医院死亡的患者近40名，但未付医药费的却仅此一例。
破解“看病烦”
重建医患信任
10月12日上午11时，记者在“富阳市先看病后付费——欠费管理”系统上看到，上面详细记录了欠费超48小时的患者名单，共152人，总金额7597.21元，人均约50元。
“你看这么多人欠10元，基本属于忘记付费的。”黄军平指着平台上的金额说，门诊挂号费每次10元，不少患者挂号后就诊，并未做检查，也没有开药，直接离开了医院，“没开药是很容易忘记付钱的。”
另据他长期观察，欠费名单每天都在更换、滚动，“这更说明他们是忘掉了，到了第二次就诊时发现，然后补缴。”黄军平说，全市患者中，至今未发生一起恶意欠费事件。
“这种金额的欠款，完全是可以承受的。所以，这个模式推广的可行性肯定是有的。”市卫生局局长陆国民说，唯一需要做的，就是搭建一个信用平台，“信用平台覆盖到哪里，这种模式就能推广到哪里。”
但陆国民也坦承，富阳的试验，仍有不足之处：“我们至今不敢对富阳以外的患者开放。打个比方，临安的市民到这里看病，欠费回家，以后再也不来富阳看病，如何制约他？”无法制约意味着风险的不可控，显然不会有医疗机构愿意这样尝试。
“想要建立医患之间的互相信任，医疗机构应该主动作为，用实际行动取信于患者，而不是等着患者都讲诚信了你才给出信任。”陆国民认为，“后付费”模式的意义，不仅是缓解患者“看病烦”，更是医疗机构主动释放信任，以缓和医患对立关系的尝试。
