方鹏骞 邹晓旭 罗桢妮 胡天天 林振威 刘 丹 谢俏丽
■编者的话
中共十八届三中全会提出，建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。在为十八届三中全会《决定》所作的说明中，中共中央总书记习近平指出，改革是由问题倒逼而产生，又在不断解决问题中得以深化。
深化医药卫生体制改革也不例外。医改推进四年，县域医改风生水起，成效显著，这在对311个县级公立医院改革国家试点县的初步综合评估结果中已得到印证。在看到成绩的同时，参与评估的华中科技大学医药卫生管理学院的专家们也关注到改革存在的问题，并应本报之约对问题作详细梳理。改革的成绩令人鼓舞；分析改革中发现的问题，则令人警醒，对解决问题，深化改革，同样是不可或缺的助推器。
改革前期评测不够充分
地方财政力不从心
推进县域医改，政府投入至关重要。全国18个省份311个县（市）公立医院改革试点全面启动后，中央财政按每县（市）300万元的标准安排补助资金。但300万的补助对于县级公立医院的改革可谓杯水车薪。
在县级公立医院改革中，由于部分地区缺乏有效的测算和医疗服务价格调整不到位，取消药品加成后的政策性亏损补偿、人员经费等方面都由财政买单。然而这种只顾眼前的收支平衡并非长久之计。在中央、省、市三级财政投入的责权范围、力度、比例等分配不明确的情况下，事权与财权不匹配的县级政府，无论实际财力如何都要大量投入以推进改革，这显然会造成财政负担。在医改步伐不断加快之时，地方财政投入单薄、中央与省市级财政投入不足以及相关配套政策缺乏，令医改加速乏力。
医院依然举债扩张
研究显示， 2011年我国90%县级医院负债经营。2012年颁布的《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》明确指出：“县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。”但在县级医院综合改革推进一年之后，负债问题依然如故。由于部分县级医院的债务在改革前即已存在，地方财政的能力水平不济，无法兜底还清，需要政府财政与医院收支结余共同偿还；同时，取消药品加成和新基建的运行成本提高，医院的利润明显下降，负债的问题已是阻碍医院发展的一大困扰。
我国县级公立医院大多是上世纪80年代建设而成。医院的改造或是新建不同于一般写字楼，其建设标准、要求以及设计规范都更为复杂，一些大型、先进的设备也是必需品，财政投入是解燃眉之急的良方。但在县级政府财政和县级医院能力有限的情况下，医院规模扩张的最有效选择即是举债。
以上种种提示，县级医院的改革与发展的一些重大问题缺少前期评测。
医保基金存在风险
以湖北省某试点县为例，随着医疗保障制度的不断完善，城镇职工医保报销比例同居民医保和新农合同步得到了长足的提升。但由于筹资结构不同，仍采取过去对职工自身和企业的筹资标准；同时，国家缺乏对城镇职工的大额补助，医保基金总额增长缓慢；加之医疗服务成本提升以及县域内城镇职工保险的居民可能选择县外就医，在报销比例较高的情况下，医保基金负担明显增加，出现了基金穿底的风险。
补偿机制改革太慢
虽然过去的政策允许药品加成的15%作为医院的收入，但现实中医院采购药品与出售药品间的加成率远高于15%。于是，地方政府仅对医院过去药品收入的15%进行补贴，但并不能弥合实际亏损的缺口，医院有苦难言。因此，医院的收支结构与发展趋势还有待准确测算，只有积极调整管理思路、转变收入结构才能真正填补“缺口”。
调整医疗服务价格，应由发改委、物价部门、卫生部门共同完成。如何与国家补偿政策、医保政策形成联动，根据人力成本、物品消耗、技术含量和风险因素来测算价格调整方式，是值得各地积极探索和研究的。 改革的主角是医院，利益损失的承担方似乎也是医院。如何有效改革补偿机制，已然是一个亟待解决的问题。
优秀人才留不住
县级公立医院在人才方面最突出的问题是卫生人才缺乏和优秀人才留不住。一些县级公立医院的人才队伍主要由本科学历及其以下学历人员构成，其中一本学历的医务人员所占的比例很小，具有研究生学历或者博士生学历的医务人员更是凤毛麟角。
四个因素致人才流失
一、改革没有针对性提出对公立医院医务人员的硬性激励措施，也由于没有提出针对县级公立医院改革的具体方针，只是简单地把县级公立医院和大医院归为一类进行改革。所以，县级公立医院在改革过程中肯定会受到来自大医院方面的人才竞争压力。建立公立医院法人治理结构进展缓慢，也影响到医院对医务人员的激励措施。
二、国家逐步在试点县医院取消药品加成，医生收入不再跟所开药物多少挂钩，但由于长期以来县级公立医院的医疗服务价格过低，而一些县又规定了医疗费用的调整比例，因此经过调整之后的医疗服务价格还是偏低，导致医生收入下降，人心不稳。
三、县级公立医院编制紧缺，编制审批滞后，试点地区县级医院都未能及时增加医院人员编制，无法满足临床需要。
四、县级公立医院医务人员的基础性工资和奖励性绩效工资比例不合理，工资基本上是三七开，也就是绩效工资结构为基本工资占70%，另外30%作为奖励性绩效。医务人员付出的努力不同，而得到的报酬差别不大，影响优秀医务人员工作的积极性。
建立激励机制需政策联动
首先，应从政策上支持县级公立医院人才引进。政府可在诸如晋升、薪酬和福利等人力资源的几项关键要素上体现扶持。可以制定医师多点执业等政策，稳步推动医务人员合理流动，在促进县级公立医院服务水平提高的同时增加医生收入。可变身份管理为岗位管理，打破人员身份界限，实行全员聘用制，强调落实县级医院用人自主权。探索实行县级医院编制备案制。
其次，要建立以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部考核分配机制，加大绩效工资在实际工资中的占比。薪酬的增加要基于医务人员业务能力和工作业绩的提高。以所在县其他事业单位的工资为基准线，来确定县级医务人员工资水平。还可根据各科室的具体工作类型和所承担的风险程度，确定科室工资比例。
取消药品加成作用有限
取消药品加成政策实施后，医院药品零售价格确实有所下降，有些医院患者人数有所增加，群众得到了实惠。但也有一些县级医院反映，取消药品加成带来的积极效果并不显著，患者的感觉也并不明显，一些连带问题正成为进一步改革的羁绊。
对医院财务有影响 虽然理论上县级医院取消15%的药品加成后，可以通过提高诊疗费以及财政补偿等方式对医院进行补偿。但实际上许多医院过去的药品盈利空间高于15%，由于提高诊疗费等服务项目收费的配套政策不尽成熟和完善，以及财政补偿不到位，并不能完全填补过去的药品盈利缺口，导致医院收入明显减少；再加上多数医院是负债发展，医院财务压力加大。药房变成零收入部门，运营成本也加大。
对医务人员行为产生负影响 对政府提出的补偿措施的稳定性和长久性，许多医务人员心存顾虑，对发展前景没有信心。为了降低药占比以及弥补取消药品加成带来的医疗收入缺口，有些医生增加检查、化验等处方量。由此可能进一步加剧过度医疗。
药品价格虚高现象仍然存在 虽然药品由省级统一集中招标采购，但药品绝对价格还是偏高，利润空间依然巨大，患者对药价下降感受不明显。
可能出现新垄断 采取统一定价、统一采购、统一配送的“三统一”药品招标制度，定点一家或者固定几家药品公司进货，长久下去可能会形成新的垄断，从而损害医院和患者利益。
医改实践表明， 如果仅仅是取消15%药品加成，其长远意义并不大。通过消除以药补医解决“看病贵”的现实作用十分有限。取消药品加成只是切断了医疗机构药品销售的利益空间，对药品的最高零售价进行管理，却并不能对其他流通环节有效制约。在流通环节价格飙升的药品，即使取消15%的药品加成，价格也是偏高和不合理的。况且药品也是商品，医疗机构作为医药市场的一个主要终端，获取一定的药品零售利润应该是合理的。
取消药品加成，主要目的是切断公立医院业务收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条，以期减轻老百姓的就医经济负担。但仅仅取消药品加成，并不能触及导致药品价格虚高的其他环节和利益链条。尽快建立起对医院切实可行的长久补偿机制，已经迫在眉睫。
法人治理迈不开步子
建立公立医院法人治理结构是公立医院改革的必由之路，也是建立现代医院管理制度的基本路径，是实现公立医院改革既定目标的重要保证。但时至今日，这项改革仍然迈不开步子。
公立医院法人治理分为治理结构和治理机制两部分。在治理结构中，其权利制衡关系一般由所有权、控制权、监督权、管理权构成；治理机制包括用人机制、 监督机制和激励机制等。目前，公立医院法人治理机制改革相对比较顺利，而治理结构则进展相对缓慢。结构决定效率，如若公立医院法人治理的结构不能有效建立，则机制的构建也将流于形式，并阻碍机制的进一步推进，最终影响到治理效率的发挥。
理念不清 县级公立医院综合改革试点评估调查中发现，部分政府部门领导对法人治理改革还存在概念界定不清、法人治理理念不强、理解存在分歧等问题。
利益相关方存在顾虑 通过公立医院法人治理结构改革可以赋予医院更多经营自主权，但是这种自主权同时要受到更加完善的制约和监督。对此，很多院长处于矛盾心态，既受到权利下移的诱惑，又唯恐“带着镣铐跳舞”。
法人治理与公益性有冲突 比如实施公立医院法人治理后，势必会强调追求经济效益，用业务量、年营业收入等指标来衡量公立医院的绩效，这样会影响公立医院社会责任的承担，可能会弱化其公益性。
推进公立医院法人治理结构改革，首先仍需从厘清概念、统一认识这一基础做起，使地方政府领导及医院管理者对法人治理有清晰认识，并树立建立公立医院法人治理结构有利于进一步推进公立医院改革的理念。
其次，应明确法人治理模式下公立医院的治理原则；构建公立医院法人治理准则，包括行为准则、 绩效评价与激励约束机制、相关者利益保护规则等；制定公立医院法人治理章程指南。应找到公立医院各利益相关方的利益平衡点，并保证公立医院公益性的实现。
第三，任命合适的院长，选拔好人才是建立法人治理结构的关键。应当明确院长的权、责、利，做到权责利的统一。一般来说，院长应有人事权、资金权、物资调配权，且有确定分配制度的权力，若在经营过程中发生重大医疗事故，或者经营过程出现重大偏差，要追究院长的责任。目前可尝试“院长聘用制”与“党委领导下的民主选举院长制”相结合。
价格改革很是滞后
当前，县级公立医院医疗服务价格改革仍存在以下问题：
一、价格结构不合理。一方面，挂号费、服务费、护理及诊察类服务价格水平偏低，严重偏离成本，大部分治疗类和手术类服务项目价格也存在同样问题，医务人员的劳动价值无法得以体现。另一方面，大型设备检查费用过高。县级公立医院对涉及大型设备检查的医疗服务项目过于依赖，将其视为弥补部分医院收入缺口的重要内容。
二、价格调整缺乏时效性。县级公立医院医疗服务价格调整中，存在医疗收费价格调整速度缓慢的状况，且在很多情况下并没有考虑到CPI这一因素。以中部某省为例，该省医疗服务价格仍是省、市两级管理，调整周期长，使用的是2005年的规范，已明显不适应当下的物价水平。现在普遍反映的价格问题就是医院护理费过低。
三、县级医院缺乏对物价调整的专业能力，物价的调整范围和调整水平有待商榷。比如，某些省份医疗服务价格的调整幅度及调整项目以前一直由省、市确定，逐渐将定价权下放给县级。但由于县里并没有定价经验，完全做到科学、合理定价还很难。如何解决这些问题需进一步探究。
解决这些问题，需将医疗服务价格调整和国家补偿政策、医保政策联动起来，根据人力成本、物品消耗、技术含量和风险因素，重新核定价格调整的幅度，不宜简单一揽子设定上下调整的百分比。应调整偏低的手术和护理等收费标准，进一步下调设备检查费。另外可通过新增住院诊疗费、门诊诊疗费等项目，使医疗机构通过优质服务获得合理补偿。
根据县医院的医疗水平，明确可以治疗的病种范围，推行单病种付费、临床路径管理，并加强医院日常业务工作的监督检查。适当下放价格调整的权限，给予县级部分自主调价权限，对调价经验不足的县级部门予以指导。应缩短调价周期。应以政府价格主管部门为主导，建立多元决策主体，共同参与调价决策。
医保监管不够科学
基于谈判机制的医保监管力度不够 政府举办的医疗保险机构作为服务的购买方和第三方支付机构，承担着被保险者代理人的角色，其通过与医院谈判和协商以确定参保人享受服务的数量和质量。目前，政府办医疗保险机构却没有充分代表参保人的利益，发挥有效购买的作用。具体表现为没有通过建立与供方的谈判机制，有效控制医疗服务的数量、价格和监控医疗服务的质量。对医院监控力度不足，医院和医生作为服务的供给方，利用供需双方信息不对称的特征，在经济利益驱使下，诱导患者需求，导致了医疗服务的过度、不合理使用，造成了卫生费用的过快增长。
诸多负荷转嫁到医保 随着药品加成的取消，政府又未增加对公立医院的投入，为了能够正常运营，医院不得不提高医务人员的技术价值，但增加的这部分费用不是由患者承担，而是由医保承担，医保不堪重负。就“入”来说，医保基金本身总额过少，不足以负担居民各个方面的医疗费用。就“出”来说，一是随着社会的发展，物价上涨，居民对于医疗卫生服务的需求也愈加迫切，医疗费用水涨船高。二是医保政策诱导需求，导致不合理的住院服务利用，搭便车现象屡见不鲜。三是部分地区医保报销比例过高。如通过对宝鸡市眉县调查发现，其乡镇医保报销比例为90%，县医院医保报销比例为75%，财政医疗开支巨大，随着居民卫生服务需求的提高，给财政带来了巨大的经济负担。
强调顶层设计 也要摸着石头
虽然中央顶层设计对医改总体目标及重点任务有明确阐述，但是在实际推行过程中仍然存在问题。主要原因应归结于各职能部门并没有完善配套的顶层设计，以及省级、市级和区县级层面的地方方案存在空白与漏洞，这就导致改革一定程度上的左支右绌。
在国家基本药物制度方面，取消药品加成后的医疗服务价格调整并没有落到实处，政府的补偿并不能持平医院的收益差额，医务人员的积极性受到严重影响，省级统一招标药品存在药价虚高的情况，实际拿药价格高于改革前医院与药企协商可达到的最低价格。
在基层医疗卫生服务体系方面，县级医院与基层医疗机构间的联系大多以松散型为主，且县医院的资源有限，在调配上存在一定难度。医保、新农合报销比例虽然大幅提升，但是城市医院、县级医院、乡镇卫生院的报销比例梯度不大（以新农合为例，分别是60%、75%、90%），不利于分级诊疗的实现。
在基本公共卫生服务均等化方面，公共卫生专项经费使用落实情况堪忧。调研发现，公共卫生经费被用作医务人员工资的现象较普遍，相关部门对专项资金的管理比较松散，甚至有些地区将公共卫生经费、药品零差率补偿与人员运行经费打包下拨，导致专项经费的使用及监管都处于混乱状态。
在公立医院改革方面，公立医院法人治理结构的建立还面临着一些问题，民营医疗机构的发展存在很大障碍。部分地区仍存在着卫生行政部门监管权限不明晰、职责定位模糊等问题，对医疗质量和医疗成本的监管，仍主要停留在有关费用的主要指标监督和总额控制层面。
医药卫生体制改革是一项涉及多部门、需多方协调配合才能有效推进的综合改革，改革的五项重点任务更非相互孤立，而是相辅相成的。以公立医院改革为例，其中任何一项改革步伐的落后或偏离预期目标，都很难推进。现在的普遍情况是卫生部门主导的改革推进较快，但凡涉及其他部门的改革，例如财政投入、预算公开、人事制度、干部管理、绩效考核等方面的进展并不大，这将越来越阻碍医改的整体推进。
在需要投入资金的基建等领域，地方方案一般能给出相对明确的改革目标，但是对机制制度改革，大多数只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径。正如有专家分析，投入属于增量改革，推行起来较为容易，如医保覆盖面扩容、医疗信息化等。而体制性改革，需要调整诸多利益关系与格局。目前，多数地方的医改政策措施暂时回避了这些关键性问题。
总而言之，医药卫生体制改革涉及多部门、多领域，必须加强政府对改革的执行能力，明确各部门任务并配合中央顶层设计出台相关配套政策，同时狠抓落实，才能避免相互推诿、改革效率低下等问题。
■作者手记
最大限度凝聚改革共识
正当美国奥巴马政府仍在艰难推进医疗改革之时，中国医改的步伐已经大跨步地迈进了医改的第四个年头。回顾医改走过的路，改革着实取得了显著的成绩，同时也暴露出了新的问题与困境。在剖析这些新问题面前，如何调控中国医改的速度成了摆在眼前一个新的课题。
医改的步伐是快是慢？人人各有见解，不可操之过急，也不可踌躇不前。政府在新建医院方面要找准定位，区域规划是依据，不可急功近利；政府投入是根本，但并不是一味地加大投入、全包全揽，长效机制才是保持医院良性发展的永动机；医保制度取得了巨大的成绩，但是不是走得有点急，超车道的风险不可小觑。另一方面，似乎配套政策又慢了脚步，医院负债经营容易诱导其利益导向，但是举债的本质源于何处，如何从根本解决才是核心；城镇居民医保和新农合都在大跨步迈进，职工医保的改革为何还原地不动；药品零差率实施的补偿机制需齐头并进，一个环节掉队，改革的推进就容易偏轨，医疗服务价格的调整势在必行。
“中国领先于奥巴马医改。”美国哈佛大学一位教授如此评价中国医改。领先与否不是重点，重点是我们在医改的道路上，是否意识到了自身的偶尔超速、偶尔慢行？只有找准问题，才能真正调整好步伐，向着医改的总目标循序渐进。（本文第一作者为华中科技大学医药卫生管理学院教授、博士生导师，第二、三作者为华中科技大学医药卫生管理学院博士研究生）
