□本报记者 孔令敏□
去年11月的一天，在安徽滁州天长市人民医院，原本38张病床的内三科病房已经住了50多位病人。护士陆子兰一边忙着为病人张罗，一边对记者说：“今年全院医生、护士的整体收入比去年涨了10%，劳动强度和工作压力是大了，但工作流程更规范了，大家干得更起劲了。”
天长市主管卫生计生工作的副市长朱发贵告诉记者，改革就是要有所突破。天长市在县级公立医院改革实施方案里明确提出，县级医院人员支出经费占业务支出的比例要逐步突破30%的上限，以调动医务人员的积极性。
■医疗质量和安全权重最大
作为全国医改的“排头兵”，安徽省于去年12月在全省74个县（市、区）全面推行了县级公立医院改革，管理体制机制改革就是其中的3项重点工作之一。为了落实公立医院自主经营权，安徽省本着“能放全部放”的原则，将人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行共6项权力，全部下放给医院。
在曾经担任过医院院长的天长市卫生局局长杨辅仁看来，赋予医院更多的自主经营权，政府部门就不能插手过多，卫生部门的主要职责应该从管理向服务和监管转变。为此，卫生局下设的医管会和两家医院分别签订了绩效目标管理责任书，将医院的考核结果和工资总量、财政补助挂钩。考核被定为一等的医院，职工工资总量核定提高5%；二等医院工资总量核定提高2.5%；三等医院不做调整。
而在医院内部，天长市人民医院院长许长松认为，要调动医务人员的积极性，除了提供医院发展的大平台、展现学术发展前景外，最重要也是最现实的考量就是改善薪酬待遇。取消药品加成后，医院的收入结构随之发生变化，这就要求医院内部管理、绩效考核办法也要作出相应调整，必须把过去的注重创收变为以质量为主、数量为辅、控制成本支出的考核体系。
通过调整，在医院科室考核中，医疗质量和医疗安全的权重最大，其次是费用控制和服务数量。在科室内部，再根据医院制订的指导方案，实施具体的二次分配。许长松说，没有医疗安全就谈不上优质服务。由于医疗安全是个系统工程，医院在这方面的考核突出整体负责制，当一个科室出现医疗安全不良事件时，要求每一个相关环节共同承担责任，目的就是营造一个医疗安全人人有责的氛围。同时，服务数量也必须有所规定，否则干多干少一个样，同样调动不起大家的积极性。
据统计，推行绩效考核改革之后，2013年上半年，该院接到的医疗投诉与2012年同期相比减少了40%，特别是重大医疗纠纷明显减少。许长松说，绩效考核改革看似影响的是医务人员的收入，实际上更是一种价值观的引导，促使医务人员更加注重服务质量和患者满意度的提升。
■奖励性绩效占比超过50%
按照相关部门的规定，医疗机构用于人员支出的比例一般不超过总体业务支出的30%，这就相当于为医务人员的整体薪酬设定了一个上限，即便医院有了结余也不能用于对职工的经济鼓励，只能作为建新楼、购买设备等医院的发展投入。
许长松介绍，医院在职职工的整体收入主要分为基本工资和绩效工资，其中绩效工资又分为基础性绩效和奖励性绩效两部分。由人事部门设定的基础性绩效工资主要按照职称、工龄、学历等情况计算，同一级别的医务人员拿到的数额基本一致，实际上也是固定的。因此，要切实提高医务人员待遇，除了突破总量上限外，还要不断提升与服务质量、服务数量直接挂钩的奖励性绩效工资所占比例。
天长市2012年制订的公立医院绩效考核实施方案规定，两家县级医院在职职工除基本工资、绩效工资之外，再增加奖励基金，医院业务收支结余的30%用于事业发展基金，其余70%则用于职工福利基金和奖励基金。（下转第3版）（上接第1版）
许长松告诉记者，2011年医院人员支出仅占业务总支出的21%，2012年为26%。2013年，随着绩效考核指标的逐步细化，奖励性绩效和奖励基金在医务人员整体收入中所占比例已超过50%，职工平均收入比去年增长15%，人员支出占业务总支出的比例也达到32%。收入最高的医生年薪超过了10万元，医生平均年收入也高于6万元，这在天长市算是不错的收入。
■单兵突进需要顶层支持
据了解，2013年前11个月，天长市两家公立医院共收治门诊病人73.1万人次，出院病人4.66万人次，门诊和住院就诊量较上年同期增长18.2%和3.1%，次均门诊费用同比下降7.7%，次均住院费用下降4.5%。杨辅仁说，或许县级公立医院服务数量的提升是一个全国性的普遍现象，但在天长，通过绩效考核改革等举措，已于去年率先实现了把90%的病人留在县域内的总体目标。
去年6月，在县级公立医院改革推行半年之后，安徽省在各地开展“回头看”的自查总结基础上，完成了对全省县级医院综合改革的总结评估。这份评估报告显示，安徽省的绩效工资制度已经全面实施，部分县级医院推行绩效管理与全成本管理，实行两级考核，采取定量考核和定性考核相结合的方法，奖优罚劣，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距，收效比较明显。
然而，面对人事分配制度改革受到事业单位改革不同步的制约，以及医院内部人员存在不同身份的现实，推进身份管理向岗位管理转变、建立能进能出的灵活用人机制难度较大。同时，由于医院总体工资水平难有大的突破，仅靠调整绩效工资内部分配比例也很难起到调动业务骨干积极性的作用。
天长市的很多医务人员表示，虽然财政对县级公立医院增加了补助力度，但在职职工的收入还是需要通过自身的医疗服务收入解决，医院的绩效考核仍然不得不考虑创收指标。同时，医务人员收入的提高也会牵扯出一些矛盾，仅凭一个地方突破工资上限的做法难以形成可持续的机制，这些都需要国家从顶层设计的高度建立起适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。
