□本报记者 孔令敏 陈 飞 闫 龑□
十八届三中全会精神引发计生卫生行业思考。一位医改专家说，公报中仅“改革”一词就出现了59次，字字句句都浸透着全面深化改革的责任感、使命感和紧迫感。虽然公报中只提及了“深化医药卫生体制改革”一句话，但由于有了前面整体改革思路的铺垫，其中的“深化”二字已经被赋予了新内涵、新思路、新视野和新高度。
“顶层”意味着超越
多位业界专家对公报中“加强顶层设计和摸着石头过河相结合”的表述印象深刻。
中华医学会党委书记饶克勤认为，这一表述反映了理论和实践的结合，不仅是一种先进的执政理念，也是政府治理能力的提升。沿着这一改革思路，可以找到医药卫生体制改革的关键点，那就是要改革政府举办和管理公立医院的治理机制，更加注重医药卫生改革的整体性、系统性和协调性，加快推进医药卫生事业发展与经济发展相适应，与人民日益增长的医疗需求相适应。
北京大学国家发展研究院/中国经济研究中心李玲教授认为，本轮医改的推进正是一个顶层设计和摸着石头过河相结合的过程。2009年，新一轮医改启动之初，国家就在宏观层面提出了指导意见和实施方案，同时也鼓励各地因地制宜地探索切实可行的多样化路径。
顶层设计需要一个逐步健全完善的过程，北京市卫生局副局长雷海潮认为，经历4年医改探索，当前医改的首要任务已经集中在我们到底要实行什么样的卫生服务体制、建成一个什么样的中国特色社会主义卫生体制的顶层设计上来，如果永远停留在摸着石头过河阶段，医改将会不进反退。
中国医药企业管理协会会长于明德也认为，在我们不了解、不清楚、不确定的领域，应该摸着石头过河。但对于已经步入深水区的医改，很多地方已经摸不到石头了；对于一些明知道石头在哪里的领域，有的部门只是选择性执行、一些地方依然等待观望，要解决这些问题，下一步医改必须拿出一个顶层设计的整体方案，而所谓“顶层”就意味着“超越”，要以人民群众的利益为根本出发点，真正超越局部利益、部门利益和地方利益。
“协同”保障民生
对于公报中提出要“更加注重改革的系统性、整体性、协同性”，多位学者认为，这一表述和做好顶层设计的改革思路相互配套、相辅相成。中华医学会副会长吴明江说，要全面深化医改，各领域、各相关部门就必须做到整体协调、步调一致。
吴明江认为，医改主要涉及基本医疗保障、基本医疗服务、公共卫生服务和医药生产供应四大体系建设。这四个相互关联的体系要做到密切合作，都需要通过顶层设计来加强协同、系统推进。
在基本医疗保障体系建设中，如何加强三大基本医疗保险制度的相互配合，进一步完善医疗救助制度并与基本医保制度进一步衔接；如何提高基金管理层级，解决老百姓的异地就医结算问题，都还有很多工作要做。
在基本医疗服务体系建设中，大力发展健康服务业思路的确立，本身就给医改提出了更大的课题。同时，慢性非传染性疾病和传染病如何防控，如何做好基层医疗卫生机构和城市大医院的分级就诊，怎样划分社会办医和公立医院的功能定位以有效利用医疗卫生资源，这些问题都不是仅仅通过单一领域的改革就能解决的。
在药品供应保障体系建设中，确保医疗器械、卫生耗材、药品及时有效供应，鼓励新药研发，保障基本药物的供给等各个方面都需要协同发展。
吴明江认为，要增强医改的系统性、整体性和协同性，还要求医改相关部门、各地方政府站在新的历史起点上，通过凝聚共识齐心协力让医改成果更多更公平惠及全体人民。
“深化”重在建机制
尽管新一轮医改已取得显著成效，但很多专家指出，由于现有改革无经验可借鉴，只能摸着石头过河，大多数举措都是从具体措施入手，重点还没有放在制度建设和机制的改革上，要强化顶层设计的关键在于“建机制”。
北京大学公共卫生学院陈育德教授认为，任何一个单项医改措施的推进，如果没有相应的配套措施、没有建立完善的体制机制，不仅难以持续，更难取得实效。因此，统一卫生、财政、医保、人事、编制等各个部门的大卫生管理体制急需建立。
多位专家指出，公立医院改革涉及很多领域和部门，目前从宏观层面亟待研究解决的问题是如何建立符合我国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排，其中包括建立科学的补偿机制、筹资机制、支付制度、医疗卫生服务体系架构设计、医疗服务价格体系、医务人员薪酬分配机制，要使这些制度安排协调统一，需要相关部门依据国家实力，共同研究、协同规划，才能让政府的每一分投入都能获得实实在在的收益。
公报提出，我国的基本经济制度依然坚持以公有制为主体。雷海潮认为，在医疗服务这一特殊领域中更应坚持公有制为主体，形成社会办医和公立医疗机构合作互补的发展格局，这就对如何协调“公”“私”关系提出了进一步顶层设计的要求：公立医院和私立医院到底是竞争还是合作互补，社会力量办医应该发展到什么程度，他们分别应该在市场中占多大份额等。
雷海潮认为，顶层设计与摸着石头过河的关系更多地意味着中央政府和地方政府的责任分工，鼓励摸着石头过河实际是尊重群众首创精神，因此，在医改实践中，中央政府要更多地承担顶层设计的统领责任，地方政府则应更加注重积极探索和大胆尝试。
