□首席记者 曹 政□
编者按
县级公立医院改革是2013年医改的重点任务之一。我国县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。作为公立医院改革的突破口，县级医院改革是一项复杂的系统工程，既包括政府监管机制、投入补偿政策、医保支付方式等外部环境的改革，也包括法人治理、能力建设等医院内部运行机制的改善。岁末年初，我们选取几个具有代表性的县域作为样本进行分析，看各地因地制宜的探索有哪些特点，又有哪些共通之处。可以看到，尽管各地改革的着力点不尽相同，但核心却有一致之处，那就是让政府更加正确地行使职能，让医疗资源能够充分地发挥效率，为患者提供更高水平的医疗保障。
陕西省神木县力推的“全民免费医疗”，已在争议中走过了5年。在一个公立和民营并存的医疗服务市场里，政府如何通过医保资金购买服务达到尽可能公平的监管效果，神木的尝试颇有参考价值。
■政府支出越来越大
“全民免费医疗”一度成为神木的代名词。实际上，神木的“免费医疗”，并非高福利国家的完全免费医疗模式。
神木还是遵循着全民医保的框架，神木县合疗办主任、卫生局副局长郭永田介绍，该县2012年城乡居民医保参保人群有37万人，每人缴费10元，中央和省级财政按照新农合政策配套补助5800万元，当年参保人群报销金额为2.14亿元，县级财政投入1.5亿元对收支差额予以兜底。没有参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的人员，无法享受这一保障。
“我们县的‘免费医疗’主要有3部分：住院起付线为人均400元，30万元以下按照目录全额报销；每人每年的医保卡里打100元，作为门诊费用，也可去定点药店买药；23种慢性病门诊治疗的补贴。”神木县医院合疗科主任乔小平介绍。
中国社会科学院研究员朱恒鹏长期关注着神木。他曾撰文分析认为，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数的城乡参保居民住院费用的实际补偿率。
神木县合作医疗办公室的统计数据显示，2013年1月～10月，该县住院患者共计40549人次，其中90%以上是农村居民，免费医疗报销约1.85亿元，其中报销住院医药费1.55亿元，县域内的人均实际报销比例达83.55%。
神木县政府还牵头成立了民生慈善基金。民生慈善基金并未用于支持“免费医疗”，而是进行二次救助。具体标准为，自费3万元以上、不足5万元的报销40%，5万元至10万元的报销45%，以此类推，20万元以上的报销60%。
随着医疗需求的增加，神木县政府对医疗市场的投入在不断增长：2008年的医保报销金额为8000多万元，但到了2012年，报销费用已达2.49亿元。在这些增量中，哪些是合理的就医需求，哪些又被“免费”激起的欺诈冲动而蚕食？如何保证公共财政的资金不被滥用，是神木医改一直面对的难题。
■勒紧监管缰绳
作为全县唯一的公立医院，神木县医院获得了政府的大力支持。在该院2012年1.8亿元的收入中，财政补贴占了5000万元。县财政对该院的投入包括基础设施建设、大型设备购置、人员工资等方面，实行药品零差率后，人员工资全额保障，基建、设备都由政府承担，历史债务也由政府来还。“我们现在努力向东部百强县的县级医院看齐。”该院院长王强说。
对县医院的监管，成为“免费医保”费用控制的重要内容。自2010年3月以来，神木县出台了3份有关免费医疗费用控制指标的调整文件，平均住院费用、最高住院费用、人均住院天数、检查阳性率、自费药品比例等都有明确的指标和上限。
“一开始设定的费用控制指标对所有参与‘免费医疗’的定点医院一视同仁，比如平均住院费用都是4000元，这让我们很吃亏，扣了很多钱。”乔小平说，最多的时候1个月扣了5万元。（下转第2版）（上接第1版）
此后规则进行了调整，新规则根据各医院规模、上年度运行费用，将人均报销总额、住院天数、药品占比、检查阳性率分为6个等级，每月都对每个考核指标进行核查，超过就罚款。同时还对医院的管理列出10项考评标准，比如是否有虚挂病床、轻病人住院、出院时超额带药等，每半年综合评分一次，有违规情况的，会受到不同等级的罚款；情况严重的会给予黄牌警告，在“全民免费医疗”调度会上做检查；如果继续超标，就会出局。
神木县医院的平均住院费用指标一度上调到4600元，但随着公立医院药品零差率的改革，在扣减15%的药品加成后，2013年的费用指标又降到4200元。“这对我们的压力非常大。”乔小平说。
压力之下，该院的内控制度越来越严格。“每天医生一开电脑就会看到一条费用限额的红线。”该院内一科主任孙胜利说，医院给各科室设定了每天每位病人花费的最高限额。如果医生给病人一天的治疗费用超过了费用限额，电脑就会自动停止医生的开药权。
然而，这种考核指标却将压力和矛盾都集中到医生身上。“比如在‘免费医疗’的考核标准中，有一项是人均住院天数不得超过10天，有的病人觉得住10天和住20天都只花400元（起付线），不愿走，就会产生矛盾。”孙胜利说，医生既要看病，又要算账，还要会沟通，工作压力很大。
但在郭永田看来，医生需要习惯这种角色变化。“神木医改的制度设计，就是要通过严格的费用指标来约束医生和医院的行为，只有限制因为信息不对称而拥有强势地位的服务提供方，才能避免公共资源被滥用。”郭永田说。
■民营医院面临新挑战
在2011年神木“免费医疗”支出的约2.2亿元资金中，门诊刷卡报销近5000万元，80%都花在药店。住院报销1.7亿元左右，其中县医院拿到5000万元左右，民营医院拿到6000多万元，剩下的用于县外住院报销。在医保资金支撑的医疗服务市场中，民营医院份额与公立医院大致相当，这在大多数县是极为罕见的。
神木医保资金的管理者对民营医院颇有信心。郭永田说：“民营医院虽然要追求利润，但相对公平的市场竞争，逼迫它们必须遵守规则。”
为了吸引更多的病人，13家获得医保定点资格的民营医院都费了不少心思。神木县第二人民医院在民营医院中规模最大。该院负责人介绍，医院着重在服务上有别于公立医院，杜绝了收红包、拿提成，同时还加强对心血管、妇产科等优势专科的支持，吸引了一部分病人。
为了弥补技术上的不足，许多民营医院还与高水平的医院开展合作。神木中西医结合医院的负责人告诉记者，2013年9月，他们与鄂尔多斯市中心医院和榆林市中医院两家三级医院建立了协作关系。
不过，作为神木医改的重要参与力量，民营医院面临新的挑战。在神木县医院，一座拥有400张床位的新住院楼将在今年投入使用，这意味着在医保定点的份额中，民营医院的空间将被压缩。
有人担忧，即将出现的新格局或将强化公立医院的垄断地位，弱化竞争。而郭永田并不这么认为，“让公立医院承担基本医疗的主要工作，符合国家医改的大方向。”在他看来，神木医保目前还只是保基本，而民营医院不应该再走大综合的路子，而是发展特色专科，进行差异化竞争。
当地人告诉记者，此前曾有3家民营医院被取消定点资格，但这几家医院依靠自费的门诊和专科服务，现在也经营得不错。
■公共资源滥用问题无法回避
神木医改的压力并未随着时间的推移而减轻。政府的支出越来越大，受益者的期望值会越来越高，而满意度会越来越低；医疗体制中存在的种种弊端，如药品流通的层层加价，医生开大处方、过度检查的逐利冲动等，在神木的“全民免费医疗”体系中也时有闪现。这是神木“免费医疗”未来不得不正视的难题。
为了防止公共资源的滥用，神木县政府设计了4道防线，医院自查是第一道防线，医院需要逐一审查参保患者的身份、是否需要住院治疗等环节。第二道防线是县医保办、合疗办组织人员定期开展的检查，同时，县卫生局、康复办每天会收集相关数据并按月统计分析。第三是县合疗办在每家定点医院常驻1名~2名检查员。第四是由纪委和监察局共同成立的监察室也加入了“全民免费医疗”监管队伍。
2013年，神木县审计局组成专项审计组，对2010年7月至2013年6月间的“免费医疗”运行情况进行审计。审计组成员赵利军介绍，3年中“免费医疗”总体运行的不错，但是过度检查、分解住院等问题依然存在。“特别是为规避10天的人均住院天数限制，几乎所有的定点医院都存在重复入院的情况。”
与此同时，县外就医病人的费用就更难控制。2009年，神木县去县外定点医院就医的群体只占总量的7.68%，但报销费用却占总费用的22.13%。到了2012年，县外就医人数比例达8.7%，但费用比例上升至29%，增长比例相当惊人。
而在医疗支出的总费用上，神木县的年增长比例达16%，高于全国平均水平。尽管神木家底丰厚，但也感到了压力。郭永田说，该县在医保支付和结算方式上想了很多办法，比如实行单病种付费制度。如今，该县正在考虑引入总额预付的方式，对费用进行测算和控制，这将会重构神木县的医疗市场格局。
