甲状腺疾病用药攻略！

        甲减

        甲状腺功能减退症(甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

        甲减的药物治疗：左甲状腺素钠片(L-T4)、甲状腺片(含有T3，临床已不常用)。左甲状腺素钠片的剂量取决于患者的年龄和体重，遵循个体化原则。

        监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次;达标后每6-12个月复查一次。

        治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。

        注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4作为监测目标。中枢性甲减应将FT4控制在正常值上限。切记!在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而恶化，常提示肾上腺皮质功能减退可能。

        甲减的服药注意事项：

        1、年龄<50岁，无心脏病者可尽快达到完全替代剂量;年龄>50岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug/天开始，每1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。心脏疾病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

        2、T4半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。部分患者服药有心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用。

        3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。

        4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲肽、多巴胺/溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸(可引起有临床意义的中枢性甲减)。

        亚临床甲减

        甲状腺激素替代治疗：TSH>10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10 mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化(这些患者容易发展成临床甲减)。

        妊娠期甲减

        治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕。妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。(ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0.1-2.5 mIU/L;4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L。)

        甲功的监测：如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH、T4/FT4;达标时间越早越好(最好在妊娠8周之内);TSH达标以后，每6-8周监测一次。

        注意：对于妊娠期和哺乳期甲减一定要补充适当的碘以供胎儿和小儿甲状腺所需。碘补充量一般250ug/天，但不要超过2倍即500ug/天。尿碘的理想范围是150-250ug/L。

        新生儿甲减

        目前认为测定足跟血TSH是最可靠的筛查方法，采集标本时间应当在产后3-5天内。可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L，可疑病例进一步测定血清甲状腺激素水平。新生儿1-4周期间，TSH>10 mU/L，TT4<65ug/dl，常提示甲减的存在。

        治疗原则：早期诊断，足量治疗。

        剂量的选择：

        为了保证治疗确切性，达到目标后再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。

        原发性甲减

        L-T4替代治疗：①TSH目标值设定为0.2-2.0 mIU/L;②老年人适当提高，建议为0.5-3.0 mIU/L;③孕妇<2.5 mIU/L;④避免TSH<0.1 mIU/L，否则增加骨质疏松和心脏病风险;⑤ATA建议所有原发性甲减的TSH控制在1.0-2.0 mIU/L，如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。

        甲状腺激素抵抗综合征

        如果临床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正常或增高时，一定要想到甲状腺激素抵抗综合征的可能。

        治疗：①L-T3，反馈抑制TSH分泌;②L-T4治疗无效;③三碘甲腺乙酸，无明显增高代谢作用，可反馈抑制TSH分泌;④溴隐亭;⑤禁用甲亢的处理手段如药物、手术、131I等。

        甲亢

        甲状腺功能亢进(甲亢)是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺素所致的临床综合征。毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最常见。

        一般治疗：注意休息;补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素;失眠较重者可给镇静安眠剂;心悸明显者给β受体阻滞剂。

        主要治疗：①药物治疗：适用于轻、中度患者;②手术治疗：适用于中、重度患者;③131I碘治疗：适用于药物失败或术后患者。

        治疗甲亢的药物：甲硫咪唑(MMI)(5mg/片;10mg/片);丙基硫氧嘧啶(PTU)(50mg/片)。

        抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住!要规律服药，且及时与医师沟通。

        抗甲亢药物有哪些副作用?

        1、常见副作用：粒细胞减少(一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物)、皮疹(使用抗组胺药物，皮疹严重应停药)。

        2、严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。(通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内;再次用药的1个月内;预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L)应考虑停药;告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

        3、肝损害：发生率低(0.1%-0.2%)MMI主要引起胆汁淤积，PTU肝细胞损害;轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。

        4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。

        甲抗药物治疗注意事项：

        1、治疗前应检查：血细胞水平，肝功等。治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。定期检查血常规(注意中性粒细胞计数)。

        2、甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒;保持心情平静，防止劳累。

        3、抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂;甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。

        4、停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb(甲状腺刺激抗体)阴性者，停药后复发率低;停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。甲亢症状复现则随时就诊;第2-3年半年复查一次;3年后每年复查一次。

        哺乳期甲亢

        如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。需适当补碘以供小儿所需，每天250ug。

        甲亢患者产后可以哺乳：①首选PTU，因为半衰期短，乳汁浓度低;②甲硫咪唑可以选用;③抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，距离下次哺乳时间4小时;④分次服用，减少乳汁中药物浓度。

        甲亢危象抢救

        1、抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg tid 口服，症状减轻后改一般治疗剂量。

        2、抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液，或碘化钠。

        3、抑制组织T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合：(PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素)，盐酸普萘洛尔 30mg q6h口服，氢考100mg q6-8h加入液体中静滴。

        4、降低血甲状腺素浓度：必要时血液透析。

        5、支持治疗及对症治疗。

        甲状腺结节

        治疗方法：基本治疗措施有随访观察、外科手术、酒精介入疗法、放射性碘治疗、激光凝固治疗、射频消融治疗、甲状腺激素抑制疗法。

        TSH抑制治疗：不建议常规使用TSH抑制治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用，目标为TSH部分抑制。副作用：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，心血管不良反应以及造成绝经后妇女骨密度降低。

        甲状腺良性结节，定期随访。第一年每3-6个月复查一次超声;若结节无变化，第二年开始6-12个月复查一次。随访中若出现局部压迫症状，如气道或消化道压迫，结节生长过快，超声有恶性可能表现等，则建议患者手术治疗。

        术后处理：①甲状腺全切术：术后立即L-T4补充，并定期随访甲状腺功能。②甲状腺部分切除：随访甲状腺功能，发现甲减时补充L-T4。③甲状旁腺损伤：补充钙剂和维生素D。

        亚急性甲状腺炎

        治疗：轻症者，非甾体抗炎药，疗程2周。重症者，糖皮质激素，初始泼尼松20-40mg/日，维持1-2周，缓慢减少剂量，总疗程不少于疗程6-8周。过快减量、过早停药会使病情反复。

        无痛性甲状腺炎

        治疗：避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗。β-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人临床症状。糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程，并不能预防甲减的发生，一般不主张使用。

        产后甲状腺炎

        治疗：多数病例呈自限性过程。甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预，甲亢症状严重者可给予β受体阻滞剂等对症治疗。甲减期血清TSH<10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，可自行恢复。一旦发生持续性甲减，应及时治疗，如果计划再次妊娠，按妊娠甲减处理。

        慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)

        治疗：小剂量左甲状腺素钠片或甲状腺素片。

        甲状腺腺瘤

        治疗：手术为主。

        甲状腺癌

        治疗：手术治疗和非手术治疗。

        非手术治疗包括：①放射治疗;②内分泌治疗：所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终身服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制TSH增高。TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助措施。不仅是双侧甲状腺术全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。长期接受TSH抑制治疗的患者应服用钙剂和维生素D。监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗：TSH目标值，低危患者为0.1-0.5 mIU/L;高危患者<0.1 mIU/L。③化学药物治疗：化疗对甲状腺癌的治疗很不理想，仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。常见的化疗药物有丝裂霉素、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、多柔比星。

        药物与甲状腺关系：

        胺碘酮：胺碘酮含碘丰富，服用200-600mg/d的胺碘酮相当于服碘75-225mg/d。在治疗过程中，患者心率增快，心律紊乱再度出现要考虑胺碘酮性甲亢的可能。

        干扰素：干扰素广泛应用于肝炎治疗。少部分病人使用干扰素后会并发自身免疫甲状腺病变。使用干扰素治疗前应评价甲状腺功能，治疗过程中监测甲功。