□首席记者 曹 政□
“县级公立医院综合改革已经到了攻坚克难的关键时期，机遇和挑战同时存在。”4月8日，国家卫生计生委体制改革司相关负责人接受记者采访时表示，五部委印发的《关于推进县级公立医院综合改革意见的通知》，对县级公立医院改革措施更加明确细化，对改革过程中提出的新问题、新要求，也提出了有针对性的改革措施。
医疗服务价格调整
能达成共识吗
《通知》明确，取消药品加成后，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。
其中，服务价格的调整是关键环节，更是难点所在。“价格改革的重要性，怎么强调都不过分。”体改司相关负责人说。
他表示，价格调整的改革首先需要走出一个误区，那就是调价会影响CPI，增加百姓负担。实际上，提高医疗服务价格和保持物价水平稳定并不是天然的矛盾。医疗服务价格调整有两条红线，一是患者整体负担不增加，一是医保资金可承受。
“当然，定价机制是一项非常复杂的工作。”他说，价格的改革已经达成共识，但至于价格改革的具体路径，目前还在探索中，而且难度很大。现在定价有多种途径，比如全成本定价，与医保支付方的谈判定价等。“到底要选择哪条路，还要反复地讨论。”他说，目前由国家发改委牵头，正在组织相关的改革设计。
医生能变“单位人”
为“社会人”吗
《通知》提出，创新编制管理，在核定县级公立医院人员编制总量基础上进行动态调整，并逐步实行编制备案制。同时落实县级公立医院用人自主权，优化人员结构，通过全面推行聘用制度和岗位管理制度，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。并且完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度，为促进人才合理流动创造条件。
体改司相关负责人表示，人事制度的改革是机构改革最核心的环节之一。过去医生是以单位人来管理，人才很难自由流动。这个改革方向是伏笔，为医生今后多点执业打下基础。
编制最核心的是养老问题。要让医生率先走出单位人的机制，养老、社会保险一定要跟上。“我们知道，这项改革非常复杂，但是县级医院改革等不起。”他说，如果人事编制改革不突破，公立医院改革很难有活力。目前各地在陆续开展事业单位改革，也希望各地能够探索出经验。
医生的薪酬可以体现
他们的尊严吗
医生是医疗系统中最关键的要素，而最难的改革也是人的问题。体改司相关负责人表示，医改这几年大家越来越深刻的认识到，对于人力资源的调动，是最核心的要素。
他说，要调动医务人员的积极性，最关键的是有合理的收入、职业发展空间、社会地位和尊严。在收入上，要建立和当地经济发展水平相适应的薪酬体系。比如在福建三明市，实行年薪制，医务人员工资是当地平均工资的3倍～5倍。
为了提升基层服务能力，卫生计生部门还提出建立下上联动机制，建立紧密联系的医联体，控制大型医院盲目扩张，建立双向转诊机制等，让优质医疗资源分布更加均匀。
《通知》提出，要建立适应行业特点的人才培养制度，建立健全住院医师规范化培训，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干培训，研究实施专科特设岗位计划，帮助县级医院引进高层次人才。
这位负责人表示，根据这一思路，今后县级医院将根据县外转诊率最高的病种，向对口支援的大医院提出申请，从大医院派出专家，帮助县级医院从学科到人才全面提升能力建设。
药品招标可以落实
量价挂钩、招采合一等原则吗
和此前县级医院改革文件相比，《通知》重点提出了药品集中采购的改革办法。体改司相关负责人告诉记者，药品招标改革借鉴了基层基本药物集中采购的经验，依托省级药品集中采购平台，按照质量优先、价格合理的原则，采取招采合一、两家挂钩、双信封等办法开展集中招标采购。
“实际上，无论是城市医院还是基层机构，药品团购是大方向。”这位负责人认为，之前公立医院药品采购出现的问题，并不是说集中采购的方向出了错，而在集中采购中量价挂钩、招采合一等原则没有贯彻，在公立医院顺加作价的机制下，药品价格越招越高。
他表示，县级公立医院药品集中采购的方向不会变，但会对具体的做法进行修改，也允许地方根据当地实际情况进行不同方式的探索，增加医疗机构的参与度。改革的最终目的是在保证质量的基础上，降低药品价格，保障药品供应，同时遏制不正之风，打击商业腐败。“如果证实有效的话，也会向大医院推行。”他说。
对于药品采购二次议价的争议，这位负责人认为，在招标采购执行到位的情况下，不应该允许二次议价。他表示，从局部上看，二次议价似乎有益处，但从整体上看，却无法实现可持续。
“在现行机制下，有些地方出现二次议价是可以理解的。”他说，但这也正好说明，在坚持集中采购方向的基础上，药品招标方法改革的必要性。
