温鈊 胡慧晴
新医改实施五年，进入多事之秋。
首先引发争论的是医改管理机构的归属。成立近八年的国务院医改办，部分职能原本设在国家发改委，在去年卫计委“三定”方案出台之后，医改办被划入卫计委新成立的体制改革司。然而不到一年，便又传出医改办将被划出的消息。
4月初的一次发布会上，卫计委新闻发言人以“医改办的机构问题超出个人所能回答的范围”为由，回避了记者的提问。但接受经济观察报采访的一些专家认为，医改办归属问题背后，反映的是新医改进入深水区后的改革方向和改革主导权问题。
以药价改革推动医院改革的努力，是否成效明显？对社会资本办医的开放，卡在了什么地方？医疗服务的公益性和市场化，边界在哪里？
在近日由香港艾力彼医院管理研究中心举办的“2014医疗协同发展论坛”上，经济观察报就以上问题采访了国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员张焕祯、中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南和广东省中医院党委副书记胡延滨。
经济观察报：新医改已经从药价改革进入到医院改革的深水区，第一轮公立医院改革也基本结束，在这个节点上出现医改办的归属争议，反映了一种什么样的信号？迄今为止的医改历程，解决了什么问题，又搁置了什么？
张焕祯：像台湾是把医改放在类似发改委的部门来管，主要的职能是协调所有的部门，不然，卫生部门来负责医改去要钱，财政部一定是不同意的。医改不是单纯的卫生问题，也不是福利的问题，它是经济问题、财政问题，甚至是政治问题，所以它一定要放在比较高的层次去考虑。
我认为上一轮公立医院改革，基础的工作有了一定改进，但并没有做到良性的改善。比如医疗人才在医院间的交流没有，没有人才只有管理是没有用的。医院就是需要人才，需要医生，我一直认为所有的东西都在努力改，但是医生一直没有突破。关于新一轮的改革，只能说原来的东西没有改善，只是在做更大的试点，是没有用的。
蔡江南：医改办放在一个它能够起到协调作用的机构，像发改委应该是比较合适的。卫计委调动不了资源，它指挥不了财政部，也指挥不了人社部。改革是既要有一个好的体制，也要有合适的人，这两个因素都需要，光有体制没有人，光有人没有体制也不行。医改需要在一个能够有综合协调能力的体制下进行，还需要有一些思想比较开明解放的人来领导。
之前的医改实际上没有触动到一些最重要的根本问题。2009年的医改方案写了三件要做的事：一是管办分离，二是吸引民营资本的医院来多元参股，三是让一部分公立医院转制。三管齐下，这也是我现在主张应该做的三部分。
但这三部分没有按改革的步骤来做，所以基本上没有取得任何明显成果。比如卫计委对“管办分离”的解释，是一步步往后退缩的。在卫生局里设一个办公室，叫医管办，把这个解释成管办分离，改革的步子很小。
公立医院改革很重要的，就是卫生部门管医院的权利，要很大力地放权，这对卫生部门来说是有点伤筋动骨的改革。这一轮公立医院改革的讨论中提出把县级医院的改革作为重点，从300家县医院扩大到1000家，是避重就轻，没有触动到根本问题。因为县级医院改革不是公立医院改革的一个核心重点，改革的核心实际上是大医院。
胡延滨：医改是一个系统性工程，涉及多个部门，能否推动、能否成功，重要的是现有利益能否重新划分，能否调剂相关部门一同行动。上一轮医改的主要成果有两方面：第一是覆盖面，医保基本上覆盖了所有的人；第二是投入了大量的硬件建设，对基层的医疗环境、设备设施有了一个很大的改变。
但是中国的医改问题，靠这两个是不够的，最主要的核心问题是医疗资源配置不均。
经济观察报：就现有的改革情况来看，你认为医改下一步究竟如何走，才能接近当初设定的政策目标？
张焕祯：公立医院的改革有两个：一是有民办医院的良性竞争，另一个是公立医院大型化不能越来越严重。其中，公立医院要做两件事，把三甲医院调出来，一是培养足够的全科医师，二是在三甲医院的辅导下成立一个医疗网。因为要充实基层医疗，一定要有全科医师做基础，否则老百姓是不会信任的，
同时，公立医院必须要有良性竞争。一方面是民办医院的竞争，放一部分人才给民办医院，与其竞争；另一方面扶持一二级医院，最重要的是帮助他们培养人才和技术。形成民办医院与公立医院竞争、一二级医院与公立医院分担的格局。
目前民营医疗机构的床位服务量占全国的5%，五年到十年后希望达到20%。只要人才问题解决了，大型资本就会立刻进来，20%很容易实现。
蔡江南：前面讲到，改革的核心实质上是大医院，医改要从大的医院做起，而不是挑一个县级医院来做改革。目前，我觉得还是有些要害问题没有抓住，未来医疗服务市场核心问题是医生的问题，医生的收入、就业方式都得做出改变。这些没有的话，很难会有一个特别明显的改变。
胡延滨：医改的核心问题是医疗资源分配不均，配置不均要用市场机制的方式解决，这个市场机制要在法制的范畴下解决，如何用好市场机制来配置资源是关键。很多地方政府第一时间把（一些公立医院）卖掉，这是一种误读。今天中国的改革，已经不是二三十年前，以卖来解决问题的那个阶段了。
医疗资源配置应该有一种生态。什么是生态呢？从人的角度来说就是流动，然后让合适的人到合适的岗位，每一个人在合适的岗位上能够得到他应有的价值体现，这是前提条件。
医务人员不是说归到某个单位去或者是属于哪个体系里面去，才叫做良性的状态，他应该是合理流动的。县级医院培养人才有虹吸现象，好不容易培养一个人，却不回来了，花了很多钱送出去，学了高精尖然后就不回来了，这个问题要解决。
经济观察报：刚才提到民办医院需要与公立医院竞争，目前扶持民营医疗的政策也正在逐步出台，那么如何看待社会资本在未来医疗市场中的前景？
张焕祯：会成功的不多，能够成功的公司一定在两个方面很不错。第一是基本的管理能力，正派经营，同时有一些人才。第二是人脉经营很强，可以良性循环，没有这两个就难。
蔡江南：社会资本办医医院打破了现在政府的行政化垄断，形成了一个多元化竞争的格局。改革这么多年，看到的变化是硬件变化，但整个医疗体系还没有根本改观，就是看病难、看病贵的问题。现在说无序就医、倒金字塔现象，不仅没有减缓，反而继续加剧了，竞争在一定程度上会缓解这种现象。
胡延滨：为什么总喜欢用指标（来衡量社会办医）呢？一方面说是市场机制，一方面用指标来衡量，这显然不是市场机制。
不能一到具体的问题里就糊涂，不懂这件事的启动点究竟在哪里，不懂市场机制如何利用。市场机制没有错，用市场的手段去推动医疗资源的配置也没错，但是如何利用好它，这是最大的难题，我们需要弄清楚什么是市场机制。
我觉得政府不应该为资本去放行。把门槛降低了，就不用操心了，政府唯一要操心的就是普通老百姓的基本医疗保障，究竟该由谁来提供。最终还是要操心公立医院本身，压根就不用操市场的心，市场爱做什么就做什么，不用定下条条框框来引导规范，对他们最好的方式就是适当的放开。
