□本报记者 韩 璐□
今年，县级公立医院综合改革试点将覆盖50%以上的县（市），2015年全面推开。县级公立医院综合改革已到攻坚克难的关键时期。日前，记者随6家中央级媒体组成的西部卫生调研采访团来到贵州省平坝县，就贫困地区县级公立医院改革的进程和困境进行了采访。 零差率改革倒逼政府作为 “县级公立医院改革不仅仅是改医院，成功破除以药补医机制，需要当地政府对公立医院改革高度重视，真正落实投入责任。”在接受记者采访时，分管医改工作的贵州省卫生计生委副主任张光奇说。 张光奇介绍，贵州省人均医疗资源在全国排名倒数，农村卫生技术人员严重短缺，省内偏远地区特别是县级政府财力有限，要保证对县级医院的投入有些勉为其难。“在这样一种资源严重不足的基础上推进改革，我认为是有很大风险的，但同时也是一种机遇——推动县级政府对医疗卫生工作的重视。” 据了解，贵州省共有12个县的23家医院进入第一批全国公立医院改革试点。采访团调研走访的平坝县人民医院就是其中之一。 该院院长朱波给记者算了一笔账，自2012年12月1日实行药品零差率销售至今，医院累计让利患者422万多元，与此同时，政府加大了对医院的投入。政府补贴医院损失药品利润的30%，累计135.56万元；县政府将医院人员工资财政预算拨款比例从60%提高至80%，年增加工资投入187.6万元，并成为长效机制。此外，县政府还分别拨付改革经费、应急救援经费，设立县级优秀人才奖励基金、重大卫生突发事件基金等，并纳入财政预算；省政府另拨付改革补助28万元。以上共投入公立医院改革资金444.16万元。 朱波表示，2013年，医院药品收入占业务收入比例为32.67%，2014年将力争降到25%以下，同时继续严格控制门诊和住院次均费用。 “重建补偿机制是最难啃的骨头” 张光奇坦言，在县级公立医院改革过程中，重建补偿机制是最难啃的骨头。“现在医改推进的难度很大，并不是所有县政府都像平坝县政府这样支持改革。有时我到县里去，县长、书记都躲着不见我。说到底，县级公立医院改革是改政府，考验的是政府部门对自身办医责任的认识程度和执行力度。” 按照县级公立医院改革方案，试点地区应落实政府投入责任，这就意味着财政拨款要增加，不仅要弥补医院损失的部分药品加成利润，还要按中央医改文件精神把公立医院的基础设施、大型仪器设备、离退休人员工资、医院承担的公共卫生任务等所需经费全额承担下来。 张光奇表示，以平坝县为例，距离贵阳市仅有40公里的路程，要让90%的病人不出县，必须认真分析外出就医的患者结构，有的放矢地进行学科建设，提高大病、重病的治疗水平。但当前科室建设、设备经费、人才引进等方面的投入，主要还是依靠医院自己想办法。 朱波介绍，2014年医院计划继续分出泌尿外科、神经外科、介入手术室等临床科室，同时拓展病区，增加病床，努力满足患者住院需求。2011年2月，医院申报的建设项目获得省发改委批复立项，国家、省级、县级政府总投资5300万元，目前该工程主体已完工，但内部装修、基础设施建设、设备购置等还面临较大的资金缺口。“由于不允许县级公立医院举债建设，所以还是要等待政府出面解决资金缺口。” 重建补偿机制的另一个关键环节是理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动获得合理补偿。然而，这正是许多地区面临的难点。 据了解，在平坝县，取消药品加成后的试点医院获准调高床位费、诊察费、级别护理费、手术费等61项价格，同时降低14项大型医用设备检查治疗和检验类价格。调高后的医疗服务价格纳入医保政策支付范围；由于降价而减少的收入部分，由医院自行消化。 贵州省卫生计生委医管处处长安仕海表示，无论从种类还是从幅度来说，医疗服务价格调整都远不到位。目前，我国共有几千项医疗服务价格，而这一轮仅调整了75项。从调整后的价格来看，主任医师门诊费为10元，知名专家门诊费17元；一级护理、二级护理、三级护理分别为每天7元、5.6元、3.3元，对增加医院收入贡献不大。 推进改革离不开多部门支持 当前，编制不足也是县级医院面临的主要问题。朱波说，目前医院有编制床位240张，实际开放床位329张，相关部门应尽快重新核定医院床位编制，并按一定比例合理确定人员编制总量。 即使是有限的编制，使用自主权也没有真正下放到医院。记者了解到，医院现有编制数量200人，但实有职工317人，其中，在编139人，聘用178人。这意味着，一方面医院有61个编制处于闲置状态，另一方面还要自行承担178名聘用人员的工资奖金，以及在编人员20%的工资。这对县级医院来说，是一笔不小的开支。 朱波建议，尽快推行县级医院编制备案制，允许各试点医院结合实际情况设定岗位和编制，同时及时将机构设置、编制配备和变动情况向政府部门备案。 在推动医疗服务价格调整的过程中，张光奇认为，必须借助医保部门的力量，调价后增加的费用主要由医保基金支付，原则是不增加群众的就医负担。调整医疗服务价格的实质是，在总量不变的前提下调整医院不合理的收入结构，增加医院的自我补偿能力。张光奇说，要为价格调整赢得空间，必须挤出药品和耗材的价格水分，从源头上作好药品和耗材的成本核算，制定好出厂价格，控制流通环节。“药品和耗材价格虚高问题得不到解决，只是小幅调整医疗技术服务价格，对医院的补偿作用将十分有限。”
