文章导读： 越是在体制内难以撬动和改变的东西，往往通过强有力的“搅局者”在体制外去改革、去倒逼会更有效果。 【热点观察】公立医院改革，需要强有力的“搅局者” 陈勇 为扩大医疗服务供给，解决多层次医疗服务需求与供给之间的矛盾，4月9日，国家发改委、卫计委、人社部联合发出《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，宣布放开非公立医疗机构（俗称“民营医院”）医疗服务价格。 作为一家公立医院的执行院长，笔者听到这个消息的第一反应是高兴。为什么？因为现行的医疗价格体系实在太不合理！尽管现在只是在非公立医院这样一个很小的范围内把它打破，但只要是放开了，就是一件好事，是在往正确的方向发展。越是在体制内难以撬动和改变的东西，往往通过强有力的“搅局者”在体制外去改革、去倒逼会更有效果。 假如我是民营医院院长， 我会让员工用服务赚钱 大家都在讨论公立医院改革的核心。有人说，政府的财政支持和职责落实不到位，有人说医疗保险制度不完善。笔者认为，我国公立医院改革的核心就是建立一个科学合理的补偿机制。无论公立医院将来走市场化道路，还是靠政府补助，最核心的问题永远都是该如何运营、如何补偿。 当前，我们的医疗服务价格体系是严重扭曲的。一个很大的问题就是“重物轻人”，你看公立医院里凡是跟物件有关的，比如高值耗材和大型设备检查的定价都不低，可一旦跟人沾上边，所有的价格都被严重低估。20年来，我们的挂号费一直都是5元，比北京市的停车费都低。我们的护士注射一针只收5毛钱，实际上就连针管、碘酒、酒精、棉签等消毒费用也不止这5毛钱吧？一切跟医院的劳务和人沾边的定价都极低，根本不体现他们的价值。 于是，在这样一种导向下，公立医院为了生存和发展，就开始靠卖药，靠高值耗材和大型设备检查来给自己补偿。实际上这种补偿是非常低效的。过度用药、过度检查、过度医疗带给社会沉重的负担和巨大的资源浪费。 有人问我：到底是谁不愿意推进改革？在我看来，谁都想改革，但是谁都不满意。因为改革就意味着调整利益，不同利益方的诉求是不一样的，而改革是想在各方的诉求中找一个平衡点，让各方都说好很难。假如我是一个非公立医院的院长，我要做的事情就是把凡是跟人有关的服务价格大幅提升，同时把跟物有关的价格控制下来。我要用这样一种收费方式来扭转医院员工的行为模式，让医生、护士用劳动去赚钱，而不是靠开处方、开检查单。 看病贵是因为患者花的冤枉钱太多 有人担心，提高服务价格会导致整个医疗费用水平的上涨，其实不然，整体的价格水平反而会下降。2012年7月，包括北京朝阳医院在内的5家北京市属医院尝试了一项医疗费用的改革试点，取消15%药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费。笔者认为，这场持续了将近两年的试点，最重要的收获就是为我们理顺医疗服务价格体系进行了探索。 北京朝阳医院现在一个普通门诊的医事服务费为42元，从运营成本和专家水平看，这个价格是比较合理的，否则就要亏本。可如果全国的医院挂号费都涨价，国内CPI就会上涨，政府吃不消。可是医院不涨价怎么生存？政府的财政补贴补不上如此巨大的缺口，于是给不了钱就给政策吧，政府允许医院以药品加成的形式拿补偿。 但是，医院如果要从药品上赚回来42块钱，绝不是只卖42块钱的药。政府给定的药品加成率是15%，因此，要想从药品上赚42块钱，就得开280块钱药费。这个补偿机制是非常低效的，造成了巨大的成本浪费。虽然挂号费看上去没涨，但是老百姓的负担却更重了。这就是为什么在中国整体医疗服务价格很低的情况下，老百姓还是觉得看病贵。 笔者认为，中国老百姓觉得看病贵主要有两个原因：一是保障体制不完善，老百姓自己买单的比例太高；二是大家在药上、耗材上、检查上花的冤枉钱太多。所以现在的价格体系，一方面社会不堪重负，一方面医院、医生也喊补偿不足。这个机制真要改改，把该给医生、护士的钱直接给他们，而不要通过药品、耗材间接补偿。 医生的收入调整要靠市场，而不是政府 笔者非常希望能够通过改革吸引更多的社会资本加入，通过发展非公立医疗机构来引入充分的竞争，从而打破我们现有这种国有企业、公立医院的垄断。笔者认为，只有通过市场、通过充分的竞争，我们的医疗价格和收费制度才会更趋于合理。 前不久，人社部专门就医务人员的薪酬展开了一项调研，我也给他们提供了大量的数据，但说句心里话，我对这种通过政府行为来调整医务人员薪酬的形式不抱任何希望，毕竟政府部门要有一个平衡，包括教育、医疗等各个领域都得考虑。 尽管我是公立医院的院长，尽管我也担心我的人才会流失，但是从整个行业发展来讲，我非常赞成医生多点执业。我认为，医生收入的合理定价最后必须要靠市场，这跟律师其实是一样的，现在并非所有的律师都是高薪，医疗价格放开后，也不是所有医生的年薪都上百万、上千万，但是一定会有这样的医生！ 有人认为，非公立医院医疗价格放开后可能会加重老百姓的医疗负担，但我不认同这样的观点。首先，非公立医疗机构在整个医疗市场的份额很低，只有不到10%，这么低的市场份额不足以撬动整个市场的价格。其次，在公立医疗机构的压力下，非公立医疗机构要想参与竞争，其整体医疗价格就不可能提高。假如在公立医院做一个阑尾炎手术的收费标准是5000元，非公立医疗结构绝不敢收一万，就算想收也只能是有价无市。 公立医院法人治理，听上去很美 对于公立医院来说，非公立医疗机构价格放开以后，会把过去公立医院在市场竞争中的优势变成劣势。尽管政府还在给我们补贴，尽管我们的医生退休以后的工资由政府来发，但是公立医院在医疗服务价格和药品耗材上没有自主权，而且如果允许医生多点执业以后，过去赖以生存的人才和技术上的优势也将不复存在。 我最近得到了这样一个消息，北京的公立医院会继上海之后取消特需门诊。我认为，这项政策的出发点是好的，但效果一定是差的。我们现在总是强调要对国有资产保值增值，可是现在把特需门诊剥离给社会资源办，公立医院的优质资源不许用，社会资源的优质资源又从哪儿来？ 另外，公立医院在人事分配制度上的限制也使我们在人才方面更处于劣势。我虽然是一个执行院长，说起来实行的是法人治理，但是我却没有权力给优秀医生以更高的工资待遇。对于公立医院的院长来说，绩效分配可以有，但是工资总额我说了不算。无论我的医院赚了多少钱、无论我的经济效益有多好，我们医院的工资总额每年都是社保部门说了算。 有一次，一位领导要我谈一谈朝阳医院实行法人治理以后对公立医院长远发展的积极作用，我聊了一个小时他都表示不满意，他让我举一些实实在在的事例，可我一个也说不出来。 如果说医院法人治理是一部全新的概念车，我这辆车确实是跑起来了，跑得也还可以，但是实际效益却一点儿没有。为什么？就是因为我这辆车是在驾校训练场里开的，压根没上路。外面道路的宽窄、交通标志等的高矮，通通不适合我，我根本不具备上路的条件，上路就要撞车。 领导问我：这样说的话，难道法人治理就一点意义都没有了？我说：当然不是，大马路上每辆车的驾驶员都是从驾校练出来的啊！ 笔者认为，要想真正把公立医院的改革做到位，就必须理顺公立医院医疗服务价格体系，把能够直接体现医生和护士劳务及技术的价格大幅度提高，同时在落实政府六项基本投入政策的前提下，取消药品加成，大幅度降低大型设备检查的费用，引导公立医院的医生靠技术、劳务去赚钱，加快人事分配制度改革。 另外，对于公立医院自身来说，我们首先要充分发挥公立医院的规模优势、技术优势和品牌优势，在市场竞争中占据一技之长。同时，还要努力提高医务人员的待遇，垒高我的门槛，防止人才流失。第三，我们要真正做到以病人为中心，不断创新服务模式，提高医院的质量和品质。 （作者系北京朝阳医院执行院长，本刊记者刘砚青根据其在“2014公立医院改革高层论坛”上的发言整理）
