横纹肌溶解症，是他汀类药物严重、罕见的不良反应。在随机对照临床试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%-5%;他汀诱发横纹肌溶解症的发生风险约为 0.04%-0.2% ;每100万处方中的死亡率为0.15。国外报道认为，氯吡格雷与他汀类(阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀)合用时，可增加发生横纹肌溶解症风险!
一、相互作用机制
氯吡格雷，是一种前体药物，母体化合物无抗血小板活性。约85%的氯吡格雷被水解为无活性的氯吡格雷羧酸衍生物，15%的氯吡格雷被细胞色素P450(CYP3A4、CYP2B6、CYP1A2、CYP1A1、CYP2C19)代谢，转化为具有抗血小板活性的巯基衍生物。
可能的相互作用机制：阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀均经过CYP3A4代谢。氯吡格雷与上述他汀类药合用时，竞争性结合CYP3A4的结合位点，抑制他汀类药的代谢，增加横纹肌溶解症风险。
二、国内案例
患者，男，90岁。既往有心肌梗死、高血压病、2型糖尿病、慢性肾功能不全病史。自1月22日，一直服用阿托伐他汀20mg，每晚1次;阿卡波糖50mg，每天3次;琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，每天1次。1月24日，肌酸激酶(CK)199U/L。
2月22日，因急性非ST段抬高性心肌梗死入院。继续服用上述药物，并给予氯吡格雷75mg，每天1次;贝那普利10mg，每天1次;血塞通1，静脉滴注，每天1次;三磷酸腺苷二钠，静脉滴注，每天1次。
5天后，患者自觉有肌痛。查血：CK7901U/L，经腓肠肌活检后，确诊为横纹肌溶解症。停阿托伐他汀，加服辅酶Q10，10天后CK降至正常范围。
本例患者在服用阿托伐他汀1 月、同服氯吡格雷5天后出现横纹肌溶解症, 很可能与氯吡格雷有关，也可能与高龄(尤其是≥80岁者)、体质差、合并多系统疾病和使用多种药物治疗有关。
三、更换他汀品种，应格外关注风险
患者，男，56岁。高脂血症多年，长期口服氟伐他汀片(20mg/d)治疗。3月行“左侧颈内动脉支架置入术”，术后口服阿托伐他汀钙20mg/d及拜阿司匹林肠溶片100mg/d、氯吡格雷75mg/d。
2个月后，患者出现双下肢无力伴肌痛。查体：双下肢有压痛，肌力Ⅳ级，腱反射减弱。实验室检查：肌酸激酶(CK)1779U/L，肌红蛋白308μg /L。肌电图呈肌源性损害。诊断：横纹肌溶解症。
本例患者长期口服氟伐他汀(不经过CYP3A4代谢)无不良反应，但口服阿托伐他汀钙后2 个月出现横纹肌溶解症，可能与阿托伐他汀，或阿托伐他汀与氯吡格雷发生相互作用有关。
特别提醒：
1、有研究发现阿托伐他汀与氯毗格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用, 但这一理论上的推断在阿托伐他汀与氯毗格雷合用的临床终点研究中并没有得到证实。
2、在服用他汀类药物期间，尤其当阿托伐他汀、洛伐他汀或辛伐他汀与氯吡格雷合用时，若出现肌肉不适，或无力症状，或排褐色尿时，应立即就医，并监测CK。
