医改进行时 □本报记者 孔令敏 王 彤 特约记者 宋国梵□ 对于上海医改，很多人会习惯性评价一句：改得好，是因为人家有钱。然而，在上海市医改办副主任许速看来，除了资源基础，上海医改更主要的是基于精细化管理、体制机制突破和信息化支撑。当改革积累水到渠成后，上海于去年开始试点医疗机构薪酬分配体系“标化工作量”改革，并将于今年年底前在全市二级及以下公立医疗机构全面推行。 医疗机构的各项工作庞杂而海量，如何实现标准化？医生的各项服务极富差异化和个性化，标化能达到什么样的效果？难道仅仅是为了给医务人员涨工资吗？ 强调家庭医生对居民健康的全过程管理，越是主动和居民联系的项目，标化值就越高，拿到的绩效工资也越多。 经过3年住院医师规范化培训后，曾在闸北区一家社区卫生服务中心工作的李娜，于2013年来到闵行区梅陇社区卫生服务中心担任家庭医生。到岗后，李娜发现，她和一位家庭医生助理组成的家庭医生团队，必须搞明白一种全新的薪酬核算办法，这就是标化工作量。 李娜说，以前在社区工作，不知道绩效工资是怎么算出来的，干多干少大家的收入都差不多。现在不一样了，每个家庭医生团队要完成的基本医疗、公共卫生服务等工作，被细化为91个项目，每个项目对应不同的标化值。比如，门诊作为一个项目，对应的标化值为1，而管理家庭病床对应的标化值则为12。也就是说，管理一张家庭病床获得的回报，相当于在门诊接诊12位病人。在考评体系中，越是主动和居民联系的项目，标化值就越高，拿到的绩效工资也越多。这意味着，家庭医生必须取得居民的信任。 梅陇社区卫生服务中心每个月都会召开标化工作量数据发布会，每个家庭医生团队的绩效收入透明而公开。李娜说，虽然有高有低，但大家心里都很服气，也知道该重点做哪些工作了。 梅陇社区卫生服务中心开展标化工作量改革已有好几年时间。该中心副院长宦红梅说，这项改革将过去的“以收入定支出”变为现在的“以工作项目的标化值预算人员支出总额”。 以标化工作量测算人员支出总额的方法，特别强调家庭医生对居民健康的全过程管理，提高了技术含量高、风险大、时间长的项目对应的标化值。比如，双向服务项目（即家庭医生管辖的居民到上级医院住院治疗，家庭医生也要参与查房）的标化值是100；对重点人群定期艾滋病病毒感染监测的标化值是120。 “家庭医生由坐等病人转变为上门服务，大家的绩效工资普遍增高，今年家庭医生团队的平均绩效工资可达18.5万元，最高的可达22万元。”宦红梅说。 标化工作量不是为了测算政府对医疗机构的财政拨款，而是由此决定一家医疗机构一年中的人员支出总额。 闵行区卫生计生委组织人保科负责标化工作量测算工作。该科顾海勇介绍，推行标化工作量，不是为了测算政府对医疗机构的财政拨款，也不是为了单纯地提升医务人员的收入，而是由此决定一家医疗机构一年中的人员支出总额，相当于粮票。“过去，有了钱，没有粮票买不到东西；现在，医疗机构即便有很多钱，没有‘粮票’，也不能多发工资。”（下转第3版）（上接第1版） 医疗机构的工作量怎样标化才能体现公平？顾海勇介绍，2012年，闵行区卫生计生委着手对区内二级及以下医疗机构进行工作量标化，通过采集2009年～2011年数据进行测算，闵行区为区内4家综合医院确定了包括门诊、急诊、危重抢救、住院床日等医疗指标和首诊测压、孕产妇规范诊疗等公共卫生指标在内的15个标化项目，为13家社区卫生服务中心确定了16个标化项目。 顾海勇说，以一个门诊量是一个标化值作为基础数据，综合考虑人力成本、技术含量、承担风险等因素，确定其他项目的标化值。比如，一个急诊是2个标化值，一个住院床日是6个标化值。再通过信息化手段采集数据，计算出一家医疗机构一年完成了多少个标化值。 每个标化值对应多少人力成本单价呢？闵行区卫生计生委办公室副主任徐晓明说，单价是通过测算前3年的数据倒推出来的，最终闵行区为综合医院确定了35元～45元、社区中心18元～24元的区间，再由各医疗机构根据自身状况，确定最后的单价，但所有医疗机构最终确定的人力成本总额不能超过总支出的40%。通过一年多的探索，闵行区各医疗机构人员支出总额基本都控制在35%的范围内。 相比财政拨款的监管指标和医疗机构内部的考核指标，标化工作量项目只有十几个，是不是过于简单？对此，上海市卫生计生委医改办主任付晨解释说，标化工作量并不是医院内部的微观管理，而是一种针对医疗机构工作量的宏观统计方法。这种方法不需要对所有项目都标化，只要把重大的、需要激励强调的工作规划在内即可，它追求的不是绝对精确，而要体现以服务量决定分配额，引导医疗机构提高医务人员合理收入的管理意图。 在医改中，政府提出的要求和提供的资源必须进行捆绑，用资源来撬动改革，标化工作量正是这样的一个杠杆。 标化工作量实际上改变的是公立医院沿用了20多年的“收减支”分配模式。这项改革的设计者许速说，从结余中提取可分配资金，最终必然导致医院规模越做越大，趋利性越来越强。当前，公立医院改革最紧迫的是转变医院的运行机制，将收入和支出剥离，不是收入越多，发钱越多，而是做多少事发多少钱。 许速举例说，为了创收，有的牙科医生在做烤瓷牙时，会选择高级材料，费用七八千元甚至上万元，而老百姓普遍能够接受的适宜材料相对用得少。如果按照标化工作量，无论用什么材料完成一个项目的标化值都是一样的，医生的选择自然客观得多。 在医疗价格调整还没有到位的情况下，标化工作量改革如何引导公立医院体现公益性？许速认为，医疗机构应该减少利益性指标的标化值，增加公益性指标的标化值。政府不能无原则地补偿，而是基于医疗机构完成的工作量、达成的公益性目标，进行合理补偿。在医改中，政府提出的要求和能够提供的资源必须进行捆绑，用资源来撬动改革，标化工作量正是这样的一个杠杆。 据了解，上海市正在研究对公立医院实行全面预算管理。付晨说，届时，公立医院全部收支都要纳入预算，由政府部门核定分配总额、费用控制指标等工作目标。院长作为“总经理”而不是“老板”，要按照年初确定的预算去完成相应的工作，以此来体现公立医院的公益性。标化工作量是最基础的统计方法，其推行正是为了配合全面预算管理。 许速认为，标化工作量代表的是精细化管理的思维，如果信息化手段还达不到，也可以采取其他方法来提取数据，“关键要看有没有通过倒逼机制推动医改的决心”。
