编者按: 在药品零差率渐次大面积推开的今天,医院药房由原来的利润中心变成了“拖油瓶”。在此背景下,发轫于十几年前的药房托管大有回潮之势。对此,卫生领域很多专家极力反对,实际操作或相关管理者却埋头苦干,回潮势头与反对声浪同涨。据了解,目前至少有100多家医院在做药房托管,其中不乏体量巨大的国内知名三甲医院,同时还有为数不少的医院在跃跃欲试。 药房托管泛指医院把药房委托给第三方经营并收取相应费用的行为。借用专家的疑问,药房托管不符合破除以药补医的医改方向,却在各地又屡屡被冠以医改实践的名头。这到底是为什么? 谁支持? 县级医院院长很热切 在第二届中国县市医院论坛的一场晚间沙龙里,主办方意在安排均衡辩论的两队,最后却演变为一位反对者针对多位支持者的“失衡”场景。作为反方嘉宾的广东省卫生计生委副主任廖新波,一方面表达着其对药房托管的反对,另一方面也不得不承认公立医院、尤其是县市级公立医院在药房经营上面对的无可奈何的压力。而医院院长们则“一边倒”地选择了支持药房托管。 县级公立医院改革试点的“禄丰模式”一度名噪一时。当晚,来自禄丰县人民医院的熊文云院长,颇有成就感地介绍了其所在医院推行的药房托管改革与支付方式改革。2013年10月起,禄丰县人民医院的药品供应交给了一家配送公司,这家公司甚至还承担了医院药剂科人员的管理与工资发放、药房大型设备投入与更新维护,而药品价格在零差率基础上又降低了一个百分点。这一合作形式在行业人士看来颇为实惠。 “是改革就要让老百姓得到实惠,这些成本都是托管公司买单。经过核算,医院药剂科每年36个人230多万人员的工资‘包袱’我们已经放下了。”熊文云的这一表态让与会者发出一阵感叹。 广东省廉江市人民医院院长杨柳明认为,在当前的政策框架下,探讨药房是托管还是继续自己管的意义不是很大,这也绝非是医改的核心问题。“但就现实意义来看,取消药品加成之后,我想更多的院长希望托管,这本账大家算得很清楚。对医院而言,药品零差率和药房托管是一种责任的明晰和社会误解的释放。”继而,来自甘肃的永登县人民医院院长火统显也表达了在政府补偿不足的情况下,医院对于甩掉药房经营包袱的态度之热切。(章 宇) 商业部门极力推动 从药品收入的渠道来看,我国药房零售业的收入从上世纪80年代占到药品费用总收入的5%,2011年已明显上升到30%,几乎与门诊和住院的药品收入(各35%)相当。随着医疗保险药品报销目录的修订,将会一些OTC(非处方)药物逐步从目录中删除,改为个人支付,有此趋势,外加医生多点执业的不断发展,特别是个体开业医生和私人诊所的处方只能去药房购买。因此,今后从药房销售处方药和OTC药品的机遇还会进一步增加。如果医院的药房能够托管,药品的零售费用还可以加速增长。目前中国五大药品经销商的药品销售毛利率在5%~8%之间,而中期的纯利率只有1%~3%,还是非常低的。如能做大做强,药品零售企业也可得到进一步发展。(古 月) 我反对! 存四大风险 复旦大学公共卫生学院教授 胡善联 医院药房托管既不能解决公立医疗机构以药补医,也不可能真正实现医药分开。我们需要认识到医院药房托管有不少风险。 首先是药品的监管问题。医院药房托管后医院管理者对药品的质量会疏于管理,因为医院的药事委员会只是决定医院药品处方集内的品种,医院通过信息系统了解医生的处方药品情况和控制药占比。但药品的供应、贮存、质量和价格则全部由零售企业在负责管理。 其次是临床药师的用药指导和药事管理工作会有所放松。因为一旦医院药房托管后,医院会将有经验的临床药师从医院门诊药房中抽调出来,从事更多的临床药学工作。而零售企业中执业药师的力量相对薄弱,很难做到对临床用药的咨询和指导。 第三个风险是加剧医药供销中的经济利益联系。表面上看医院是不再销售药品了,但药房托管对利益链仍然没有彻底切断。前面已经提到过医院会向托管方索取管理费用,托管后对医生个人的商业贿赂可能从明处走向暗处。药厂和药品经销商照样可以影响医生的处方行为。 第四个是托管方自身也有利益诉求,会将托管药房的医院作为自己的利润“领地”,排斥其他药品经销商代理的产品。托管的地域范围越广,托管的医院越多,就越会追求利润的最大化,越有可能达到经销垄断的目的。 会加剧医药腐败 浙江省磐安县卫生局 陶宝东 药房托管与原有医院药品销售模式相比,区别仅是由多家企业供应药品变为一家供应,医院药品采购由分散变为集中。药房托管实际上是以医院药房名义对外开展经营活动,类似于药品销售外包。所以药房托管并不能解决以药补医的问题,反而会加剧医药腐败。 当前,从表面上看,医药托管对企业是一笔不划算的买卖。实际上,托管药品品种的决定权和议价权,才是医药企业竞相追逐的根本原因。如果医药公司掌握医院所有药品的采购权,可直接面向制药企业议价,价差归公司所有。同时,托管药房的药价一般是招标品种按照招标价执行,非招标品种按政府制定的价格执行。为追求自身利益,托管公司在选择品种时会减少利润小的品种,而增加利润大的品种。医生也会利用处方权来和托管公司暗中博弈,以求保证尽可能多的好处不失去,否则医生会开物美价廉的药品。因此,药房托管既没有切断以药养医,也没有改变医药回扣的现象,只是在原来基础上多了一个“管事婆婆”。 药房托管后,对药品进出医院不直接参与管理,一旦临床用药纠纷,医院与托管方的责任如何划分,存在隐患。由于药房托管并没有切断医生与药品经营者之间的利益关系,药房托管后反而放松了医院对医生处方行为的约束,企业会采取多种手段诱导医生多开药,使不正常的药品促销更加猖獗。同时,受托方为追求利益最大化,会运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品,或优先选择进销差价大的药品,一些品牌药、利润空间小的药品被排斥。此外,对麻醉药、精神药、医用毒性药品等需要严格监管的药品,如何实行有效管理也是问题。 事实上,药房托管只是药房的管理者改变了而已,并没有真正“医药分开”。在医院逐步推行药品零差价销售的情况下,药房托管并不是医改的方向。药房托管只是想方设法从供应商、从厂家那里拿钱,来维持以药补医的原有利益格局,结果只能是让老百姓看病用药更贵。 细思量 药房托管早晚会消亡 国家卫计委卫生发展研究中心药政研究室主任 傅鸿鹏 政策未兑现,迫不得已托管药房 按照破除以药补医的总体改革思路,药房托管必然在禁止行列。但能否彻底消除以药补医,取决于公立医院的筹资机制改革。以药补医是筹资机制不健全的结果,而非起因。倒逼式改革作为一种改革思路是合理的,但在改革实践中能否取得预期效果,还要看政府的执行力。目前在基层医改中,倒逼式改革并没有被完全落实,往往只是启动了第一步“取消以药补医”的环节,但是在改革的第二步“用什么来替代药品”却落实缓慢。一方面技术服务价格调整普遍没有进展,另一方面政府应该增加的投入大幅缩水甚至干脆只是个空头支票。因此,在上级政策未兑现的情况下,基层医疗机构启动药房托管,迫不得已,可以认为具有阶段性的政策合理性。 值得一提的是,以药补医是一个泛指。从根本上来说,以检查补医、以耗材补医都是以药补医的变种。医改大力破除以药补医尚未成功,但医疗机构已经在积极开辟以检查补医、以耗材补医的新渠道。禁止了药房托管,但机制遏制不住医疗机构谋求利润来生存的行为,只会使情况更为复杂。 医改成功之日就是托管消亡之时 从长期来看,药房托管的未来走向是明确的。医改成功之日,就是药房托管消亡之时。药房托管的利润来源主要是接管方对上游生产和流通企业利润的压缩,在经济层面并没有更多地触动患者利益,甚至维护了政府利益。但在政策层面,体现的是政府改革政策执行乏力,上下级政府的目标差异和政府治理机制的失效。总的来说是“用政策赢掌声,为省钱丢面子”,长此下去公信力将荡然无存。因此,从政策层面必须严厉反对药房托管。 但基于基层医疗卫生机构运行状况和短期内以药补医机制难以破除的角度考虑,现阶段对药房托管加以规范管理更符合医务人员和患者利益。尤其是对药房托管可能带来的新问题,需要严加警惕并防范。包括加强信息和业务流程管理,严格防范滋生新的商业贿赂问题。明确医疗机构的责任,托管药房是医院与接管方的合同关系,并且药房所有权仍然归医院,患者就医是患者与医院之间的服务合同关系,与药房接管方无关,遵循医嘱治疗期间任何与该院药房药品相关的医疗事故,医院是第一责任人。认真研究制订托管合同,明确双方的权利义务关系,尤其是药品质量和供应保障条款要严谨,避免托管后药品质量不稳定和潜在的医疗安全问题。托管合同中需要明确药品不良反应监测等相关药事管理和服务仍然将继续开展,涉及的成本和费用问题在合同中需要明确。 可为探索医药分离提供一定经验 如果从医改深入推进的角度看,药房托管首先实现了所有权和经营权的分离,可以认为某种意义上能够为探索彻底的医药分离提供一定的经验,在现实中发挥积极作用:一是托管可以减少医疗机构运营成本。二是托管后减少了药品购买占款,可以解决资金周转问题。三是一些基层机构实施基本药物制度后,所配备药品种类受到限制,托管后可以绕开药品种类限制,方便患者购药。四是托管药房的多为专业流通企业,在药店药房现代化管理方面具有一定优势,托管后可带动医疗机构提高药房现代化水平。 换一个角度,单纯从管理层面,药房托管并没有带来更多的问题。比如商业贿赂问题,托管前就存在,在托管过程中反而可能会切断原先的利益链,对既有的商业贿赂起到一定的遏制效果。但随着时间推移,托管后有可能会形成新的利益关系,衍生新的商业贿赂问题。其他的诸如医疗安全、药品质量、患者权益等问题,都可以通过托管合同对接管方进行约束。欧洲相当多的医院根本没有药房,同样能维持治疗所需药品的供应和患者安全。托管后的药房虽然由第三方管理,但做到药品供应保障优于没有药房的医院应该是不难的。