南京大学医学院附属鼓楼医院 袁涛
骨关节科主任医师，中华医学会骨科学分会委员，中国医师协会委员。曾在香港中文大学威尔士亲王医院进修，从事骨科临床工作27年，擅长人工关节置换，创伤骨折和骨关节疾病的诊断及保守、手术治疗。独立开展骨科各类手术数千例，国家核心期刊发表论文10余篇。
骨科常见疾病疼痛现状及疼痛评估的重要性
疼痛是骨科门诊患者最常见的症状之一，也是患者就诊的主要原因。早在1995 年，美国疼痛学会就提出将疼痛列为与呼吸、血压、脉搏、体温并列的第五大生命体征，对镇痛的关注得到了世界各地医务工作者的一致重视。
骨科慢性疼痛多见于骨性关节炎、下腰痛、肩周炎等，并且是导致劳动力伤残的主要原因之一。中华医学会骨科学分会和风湿病学分会早在10年前即提出，骨关节炎(OA)以中老年病人多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75 岁的人群则达80%;该病的致残率可高达53%。
对门诊患者的疼痛管理，应首先对患者的疼痛强度进行评估，明确患者的疼痛程度，再结合世界卫生组织(WHO)三阶梯药物治疗方案选择适合的镇痛药物。
镇痛药物的合理选择
对于中度及以上的疼痛患者，单纯使用常规的非类固醇抗炎药(NSAIDs)类止痛药可能并不能将疼痛程度控制在理想的范围内。且NSAIDs 长期使用的胃肠道和心血管风险也不容忽视。在疼痛强度达到中度及以上，或有NSAIDs禁忌，或胃肠道和心血管高风险的人群以及老年人群中，阿片类药物是一个合适的选择。2010年的《欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南》、2012年《美国疼痛学会关于老年人疼痛的药物管理治疗指南》以及2016 年国内制定的《老年慢性非癌痛药物治疗专家共识》都对阿片类药物做了推荐。在众多阿片类药物当中，丁丙诺啡透皮贴剂具有比较独特的性质，该贴剂有效成分经皮吸收入血，疗效比较持久，且药物浓度平稳，这一特点使得其成瘾性的风险很低。
丁丙诺啡透皮贴剂的适用人群及病种
笔者一天的门诊量大约有80例患者。主要以OA为主。90%以上的患者均伴有疼痛症状，在不符合手术指证/不适宜手术的患者中(大约占90%)，笔者会根据疼痛强度选择镇痛药物进行治疗。在门诊时间紧张的情况下，简单询问疼痛是否影响睡眠可以作为判断患者疼痛强度的有效依据。疼痛强度达到中度及以上的患者会考虑使用丁丙诺啡透皮贴剂，或与NSAIDs 联用，或单独
使用(NSAIDs 禁忌患者)。
丁丙诺啡本质上属于阿片类药物，镇痛作用是通过作用于外周和中枢的阿片受体来发挥，因而对骨科各类引起疼痛的疾病均有效果。
丁丙诺啡透皮贴剂使用的沟通事宜
良好的患者沟通对于门诊的诊疗工作至关重要，也可以避免很多不必要的纠纷。开具丁丙诺啡透皮贴剂后，会建议5 mg(1贴)起始，贴敷于上臂外侧，时间允许的情况下可主动帮助患者贴在合适部位，并交代由于其起效时间较慢，达稳态时间大约在2天左右;无禁忌症的患者前期可辅助应用NSAIDs类药物;嘱咐患者注意休息，多喝水，并告知患者有不适症状及时与医生联系。笔者使用该药至今已将近2年。截止目前处方丁丙诺啡透皮贴剂的患者超过2000例。其中年纪最大的为106岁老年女性，使用时间最长的患者为1个月。用药后90%以上的患者疼痛得到较好的控制，少数患者(约占5%)会出现恶心、呕吐等不适，症状多较轻微;极少数症状严重者出现眩晕、嗜睡症状，撕掉贴剂后症状即可缓解。未发生过呼吸抑制等严重副反应。
当然，骨科疾病的镇痛还是需要综合性的治疗，但药物镇痛依然是多种镇痛方法中一个重要的选择。在众多作用机制各异的药物中，丁丙诺啡透皮贴剂具有安全性高、疗效确切、无器质性损伤等优势，最重要的是使用方便、患者依从性高，是骨科门诊药物镇痛的一项很好的选择。
