制图：邱玥
本期嘉宾：中科院院士、中山大学肿瘤学院院长 曾益新
中华医学会党委书记 饶克勤
中国医院协会副秘书长 庄一强
主持人：本报记者 冯蕾
国家发改委近日向各省物价部门下发征求意见稿，放开药品价格成为讨论的议题之一，“部分放开医疗服务价格”首次在征求意见稿中被明确提出。发改委还将就“2014年年底前先放开血液制品、国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具、一类精神和麻醉药品，以及专利药等四项药品价格”征求意见。
一个时期以来，“药价虚高”“过度治疗”等医药领域存在的问题受到广泛关注。放开医疗服务价格会否带来医药价格的暴涨？放开药品价格能带来药价的理性回归吗？
药价虚高到底“虚”在哪——从“利益扭曲”到“利益回归”
【背景】近年来，药品正成为中国内地消费者在香港及其他海外地区大宗消费的目标。用于结直肠癌的爱必妥，内地售价4698元，香港售价约3200元；用于肝癌的多吉美，内地售价24267元，香港售价约17600元；用于白血病的格列卫，内地售价25500元，香港售价17760元；用于乳腺癌的赫赛汀内地售价24500元，香港售价15200元……价格差距最大的已达近万元。业内人士表示，关税是很重要的一块成本，而且药物进口到中国基本都是通过各级分销商经营，层级太多。
主持人：“药价虚高”的背后涉及药价形成机制等问题。您认为，药价虚高到底“虚”在哪？
曾益新：药价形成有多重环节助推药价升高。当前关键要解决好制度设计的问题，如何让医院喜欢用低价药，需要好的动力机制。
饶克勤：这与目前药品定价和招投标机制有关。“药价虚高”“过度用药”的顽疾严重影响了人民群众的切身利益。没有药改，医改就难以顺利进行、难以成功。药价改革，要对目前药价定价机制和招投标制度进行改革。改革说到底，就是利益集团的博弈。
主持人：现行药品价格的形成主要有三种方式：一是政府定价，物价部门就纳入政府定价范围的药品发布的最高零售限价；二是中标价，这是指各地省级政府药品招投标机构为二级及以上公立医院和纳入基本药物试点的基层医疗机构采购的药品进行集中招标，就中标品种确定的中标价；三是未纳入政府药品招标范围的医疗机构、诊所、零售药店等市场主体按照市场经济规律与供应商谈判确定采购价，即零售价。饱受质疑的“多层定价”机制应如何改革？
庄一强：二级及以上公立医院按照中标价采购药品后，再按照一个固定的加价率(一般是15%)加价作为零售价销售给患者。这就是所谓的“药品价格顺加15%的加成管制政策”。制定该政策的目的在于通过控制医疗机构的购销差价率(甚至是零加价率)来解决药价虚高的问题，但也带来一种后果：药价越高，医疗机构顺加的绝对值就越大，获利也越多。因此，作为药品买方的医疗机构不仅没有降价的动力，而且还希望药品采购价越高越好。举例说明：药品进价10元，顺加15%，即可卖11.5元；药品进价100元，顺加15%，即可卖115元。更为重要的是：在“药品价格15%加成管制政策”之下，由于公立医院采购药品和销售药品的价格都是固定的，既不能降低，也不能提高。这样一来，医生拿回扣与医院就没有任何关系，也不损害医院的利益。这就导致医生拿回扣不拿白不拿，其行为不会受到医院及院长的严格监督制约和医生之间的相互监督制约。
饶克勤：目前存在几个问题：一是医务人员劳动费用的问题，教授的门诊费仅几元钱。二是药品价格虚高，环节太多。改革，说到底是利益集团的博弈。通过改革，要体现政府的责任和勇气。药品价格虚高，医药市场管理混乱，严重影响医药体制改革的进展。前些时间，哈佛大学教授考察内地和香港公立医院，说内地相同一种药品的价格是香港的十倍，最近媒体也报道一些内地患者跑到香港去买药。价格虚高表面看是价格问题，实质是医疗卫生体制机制问题，关系到药品生产流通、医疗卫生、医疗保险、政府管理体制等各个方面。
如何让医院喜欢用低价药——从“按项目收费”到“按病种收费”
【背景】以央视曝光的湘雅二院高价“芦笋片”事件为例：芦笋片的出厂价为15.5元/瓶，中标价是185.22元/瓶；在中标价基础上顺加15%后，零售价为213元/瓶。医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占中标价的43%。根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院的五年销售期间，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力。
主持人：如何让医院喜欢用低价药？解决动力机制的问题是重点。
曾益新：的确。目前的改革不能是单独一项的改革，放开药价管制或许仅仅是一个方面。改革应是系统的改革。对医疗服务收付费方式进行同步改革是关键一环。目前我国医院采取的是按项目收费模式，比如做一次CT、一次手术花费多少钱，都能很快算出来。这种制度好处在于简单，但缺点在于控制效果不好，导致滥用检查、药物以及过度治疗等问题。可借鉴国外做法，采取“按病种收费”模式。同时，要同步跟进医保付费方式改革。以肺癌这个病种为例，医疗保险机构通过和医院谈判确定这个病种的治疗费用。如果是早期肺癌通过手术治疗，可能需要五万元；晚期肺癌需要化疗，可能需要十万元。医保按病种付费，将从根本上切断医院“以药养医”“过度治疗”“开高价药”的动力。在这样的模式下，一旦和保险机构确立了某病种收费标准，医院会尽可能采取适宜的治疗方式和药品。
主持人：按病种收付费解决了您所说的“动力问题”。
曾益新：是的。按病种收付费的模式已在越来越多的国家推进，实践证明，它会带来多个好处。第一，有利于控制总的费用。第二，尤为重要的，按病种收付费后，医院没有动机多开药、多检查，这将引导医院用适宜的技术和药物。第三，政府不再需要对每个项目定价，医院可直接选择不同药厂的药品，如果这家药厂的药品价格高了，就可以选择价格较低的药厂。
主持人：目前，北京已提出将进行医保付费制度改革，在部分三甲医院试推行新型的医保付费制度DRG(简称诊断相关组预付费制度)。患者就诊时，社保机构给医院的资金将控制总额，不管医院用什么药、请什么医生，医院必须用这些钱把患者的病治好。这实际上就是“按病种收付费”模式。但在操作中，如何科学设计每个病种的收付费标准？
曾益新：“按病种收付费”模式的推进需要非常精确。40岁的肺癌患者可能与70岁的肺癌患者的收付费标准不同，身体状况的差异、年龄的差异以及疾病变化等因素，都会带来治疗及药品费用的不同。我们可以借鉴英国、德国等欧洲国家按病种收付费的体系，他们拥有上千种病种收付费标准。使医疗机构能按规范和标准进行治疗，防止为了“省钱”，而导致该用的药不用。要保证诊疗及用药规范，就要更好地发挥政府的监督职责。
如何转变政府角色——从“管限价、管招标”到“只定规则”
【背景】目前，一些地方药品“二次议价”现象仍然存在。医药公司先按中标价从药厂购进药品，然后按照药厂与医院谈好的折扣价卖给医院。这样高进低出造成的差价，最后由厂家补偿给医药公司。医院和药品生产企业违规议价，暗箱操作恶性竞争，会助长贿赂、腐败之风。
主持人：有关专家也提出，药品“二次议价”与药品统一招标价制度有关。药品集中招标采购本来应该根据厂家的生产成本加合理利润确定中标价，但现实却是中标价不仅远高于生产成本，也大大超出了医院目前的进价。这无疑给医院和药品生产企业违规议价留出了足够的空间。对此，您怎么看？
庄一强：某个药品在省会城市通过招投标确定价格为10元，到医院加成15%，最后患者拿到药品的价格是11.5元。但有地方实施“二次议价”，即通过政府与相关方面商议，把招投标确定的价格压低到六元，但卖出去的价格还是11.5元。通过议价的方式，医院等环节就能从中赚到更多利润。这需要从机制上进行改革。
主持人：目前发改委正在就药价放开的相关问题征求意见。您认为会否带来药价的回落？
庄一强：应该说，药价放开仅仅是一个方面。放开药品价格需要慎重。医药价格改革是个系统工程。对于普通商品，消费者可以自己选择。但对于药品，消费者没有太多选择权，医生的诊断和建议有决定性作用。当决策权由医生掌握时，很大程度就取决于医生的动机。目前药品价格越高，医院加成收益就越多。但如果药品价格放开，价格有可能降低，但能否保证这中间的“回扣”也减少，还需要进行科学的制度设计。价格水平究竟怎样形成？一是成本定价，即成本加上合理的利润形成的价格；二是市场定价，商品卖多少钱与成本并无直接关系，比如一些奢侈品。医疗药品作为重要的民生产品，应该是成本定价而非市场定价。
主持人：就目前实际情况看，如果物价部门要拿到所有药品成本，并进行科学定价，工作量很庞大。
庄一强：我觉得这方面可以参考国外的做法。同一药品，美国、中国香港比中国内地的售价要便宜，我们就可以引入他们的价格标准，与我们的价格进行比对。我们甚至可以做全球比价。这方面工作量较大，作为政府管理部门，可以要求厂家提供全球多国的价格。监管部门则需要通过网络设置投诉渠道，哪个厂家的哪个产品定价高于美国价格，如果有就罚款，罚款一部分给实名举报的个人。此外，可以通过集体诉讼的渠道，完善监管手段。这样才能从根本上破除“以药养医”。此外，目前政府对药品有最高限价，但没有最低限价，一些企业就会以低价投标，造成一些不规范。政府要从“管限价、管招标”到“只定规则”，唯此，才能防止不当获益行为的发生。
他山之石
法国 药品价格管制的主要政策或措施有新药定价管制和上市药品价格变动管制政策、价格削减方案、强行降价制度等。法国政府规定药品的销售价格只有在事先得到政府批准的前提下，才能上涨；政府禁止上市时间短于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动。
英国 采用利润控制政策的主要国家，此外也采取全面药品价格削减、最高限价制度等政策或措施。在英国，政府与药厂间有药品价格规定协议，政府控制国家卫生服务体系药品的总预算，控制药厂的利润在合理范围内。药厂的获利能力通常以净收益占投资额或销售额的百分比来表示，英国规定药厂的净收益占投资额的17%—21%。
德国 在药品费用控制政策中主要采用参考定价制度，还采用价格削减政策和强行降价政策等。参考定价制度是制定医疗保险中药品报销标准的一种方法。一般是从药理学或治疗学上具有相等作用的一类药品中，选择其中最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。
日本 管理药价的政府部门是厚生劳动省医政局，管理药品的范围近15000种。在日本，一种新药的价格制定要经历以下流程：首先进行药品的市场流通价格调查，原则上每两年实施一次，调查品种包括政府定价的所有药品，调查对象为所有的药品批发商和部分医疗机构，调查期限原则上为1个月。其次，根据调查结果，从最低的价格开始累计，加权平均至交易量的90%所对应的价格作为新药的参考价格。(陈恒整理)
