□本报记者 韩 璐 杨 凤 通讯员 杨 迪□
2012年6月，县级公立医院改革正式启动，山东省德州市平原县人民医院被确定为首批国家改革试点。按照国家要求从2013年1月1日起取消药品加成后，该院通过完善内部管理制度，规范医疗服务行为，主动调整收入结构，摆脱了医院运行对药品收入的依赖。
记者了解到，今年1月～9月，该院患者门诊次均费用和住院次均费用与去年同比分别下降5%和18%；病人满意度为94.9%，比改革前提高10.9个百分点。与此同时，医院经济运行质量提高，虽然药品收入同比下降2125万元，但医院可支配资金同比增加760万元；业务骨干和学科带头人月均收入比改革前提高900余元。
设“红线”制度
药占比降低20个百分点
对一家药占比接近48%的县医院而言，告别以药补医的确是个不小的挑战。平原县人民医院院长刘军认为，当务之急是调整收入结构，抑制过度用药行为。
从2012年下半年起，该院开始对药品使用情况实行“四个公开”，即每月对全院药品使用量、抗菌药物使用量、医师药品使用量、科室药占比进行排名公示。医院还建立了药品使用预警制度，每个月筛选全院销售量前20名的药品，根据医疗常规进行分析，判断出销售量非正常居高的药品，评估其存在商业公关行为的概率，按照评估结果对药品采取暂停采购、减量采购、降价采购等措施，从源头上切断不合理用药的驱动力。
由于仅仅是公示用药情况，却没有对违规用药科室和人员进行处罚，刘军称之为“软着陆”。到2012年年末，该院药占比下降了10个百分点，但刘军认为这个幅度并不理想。
2013年年初，随着药品零差率政策在医院正式实行，医院又在原有基础上建立了科室药占比“红线”制度。该院副院长、用药监督管理小组副组长马卫武介绍，根据各科室业务特点、前3年度用药情况和公立医院改革后的诊疗价格调整情况，医院确定了各科室药占比标准，并将药占比与科室绩效考核挂钩，实行超一罚十，即每月药占比每超出1%，扣除科室当月绩效的10%。该制度实施后，有的科室最多的时候一个月被扣罚8900元，相当于该科人均扣罚300余元。
作为科室合理用药第一负责人，各科室主任负责制定本科室用药管理制度并落实执行情况，及时处理本科室用药存在的问题。平原县人民医院副院长雷强说，如果科室药占比连续2个月超出规定，科主任需要向院委会做专题汇报。如果科主任对药品合理应用管理不善，医院将根据相关规定给予警告、诫勉谈话、限期整改等处罚措施，问题严重的还会撤销科主任行政职务。
截至目前，该院药占比已降至27.1%，较改革前下降20.8个百分点。
医生处方检查常态化
用信息化管控用药行为
监控医生用药行为，公开用药排名情况，都需要借助信息化系统的支持。平原县人民医院信息中心主任张敬波介绍，该院投资1200余万元建立信息化中心，应用医院管理信息系统宏观监控用药。除了可以对药品销售额、抗菌药物销售额、科室药占比、医生应用抗生素4大项内容进行排序，该系统还能实时审查医生开具处方的药物相互作用、剂量和给药途径等，对不符合规定的处方进行报警，从而提高医疗质量和医疗安全。（下转第3版）（上接第1版）
记者在该院看到，处方点评系统随机抽取一定比例的某科室、某医生或包含某个药品的处方，首先利用程序预判功能自动对抽取的处方进行初步筛选，对可能存在问题的处方按照问题的严重程度从大到小分别以黑色、红色、黄色进行标记。在此之后，医院用药监督管理小组的专家可以进一步判定标记处方是否存在不合理用药的情况，使得工作量大大简化。
基于此，该院建立了常态化的医生处方检查制度。马卫武表示，根据规定，医院用药监督管理小组对门诊处方，每月不定期随机抽取10%的处方，集中审核药品用法、用量、有无重复用药等现象；对临床处方，每月20日定期抽查各临床科室病历3份～5份，重点检查是否存在不合理用药行为。监管小组将对不合格的处方病历进行汇总分析，对点评结果予以公示。
制订新绩效奖金规划方案
增加医务人员阳光收入
在有效控制药占比之后，该院管理层思考的下一个问题是：如何增加医务人员的阳光收入。为鼓励临床科室创造更大的工作价值，在该院酝酿年底出台的绩效奖金规划方案里，药品、材料收入不再作为科室收入看待，工作量将被作为计算基准，区分不同科室、人员的工作价值和服务贡献，重新设计奖金分配权重。
刘军坦言，药品、材料完全排除在工作量核算之外，是为了鼓励人员回归临床工作本质，鼓励科室加强以技术性劳动为主的收入结构调整，鼓励新技术、新项目的加快应用。比如对临床医师的工作量核算，必须为医师亲自操作的项目。技术、责任、风险要求高，花费时间多的治疗项目，其分配比例亦高；以判读、辅助为主的项目，其分配比率相对较低，如检查、检验、放疗。
此外，新绩效奖金规划方案引入成本分摊手段，意在增强医务人员的成本管控意识。根据方案设计，科室可控成本由科室承担，固定成本由医院和科室分摊，并主要由医院承担。为了鼓励科室控制材料与成本支出，科室收入的结余费用将100%转化为科室奖金。
刘军表示，对于个别收入低、病人少的辅助科室，若是按照统一标准计算，科室人员奖金会非常低，因此给予其保底政策。当科室人员奖金超过保底线时按标准公式计算，低于保底线则拿保底奖金。又如皮肤科、中医科等，承担了大量疾病预防宣传教育工作，但科室所付出的额外劳动是无法通过收入体现的，为了体现医院的公益性，对此类科室也有照顾政策。
平原县卫生局局长任善义表示，费用控制情况、合理用药情况等指标，同样是政府管理公立医院的抓手。平原县卫生局、财政局等五部门对县级公立医院实施绩效考核，按考核结果进行财政补偿。
