□本报记者 韩 璐 周志山 卜硕斐□
在县级公立医院改革中，打好破除以药补医这场攻坚战，补偿机制的合理重建至关重要。记者日前在河北省石家庄市栾城区采访时了解到，自2012年启动县级公立医院改革试点后，该区在补偿机制上创立了“631”模式，即对县医院药品零差率造成的减收，按照631的比例予以弥补：60%通过调整医疗服务价格弥补，30%由县财政予以补助，10%通过医院自身加强管理、节约开支内部消化。改革基本实现了“财政补得起、医保能承受、群众得实惠、医院能消化”的初衷。目前，“栾城模式”已在河北全省推广。
■政府为改革成本兜底
作为河北省县级公立医院综合改革试点，栾城人民医院自2012年6月1日起正式实施以全面破除以药补医为重点的综合改革。
栾城区卫生局副局长刘军芳介绍，根据河北省医改办提出的药品零差率补偿框架，实行药品零差率销售造成的减收通过3个途径予以弥补：医疗服务收费价格调整占50%~70%；医院自行消化的比例不超过10%；其余部分由县财政补贴。栾城从自身实际出发，最终为栾城人民医院确定了“631”补偿模式。2013年7月1日，栾城区中医院加入公立医院改革试点后，实行药品零差率造成的减收则由价格调整和区财政按照4.85.2的比例予以弥补。
医院的减收并不止于取消药品加成。栾城区财政局副局长韩增录说，该区提出“两降低”目标，即大型设备检查费降低10%，高值医用耗材加成率由5%降低到3%，由此造成的医院收入减少部分，由县财政全额补助。此外，医院基本建设、大型设备购置、重点专科建设、人才培养、政策性亏损以及医院承担的紧急救治、援外、支农、支边、无主病人救治等费用全部由县财政承担。韩增录表示，将财政补偿政策落实到位，不仅是为了让人民群众从改革中得到实惠，也是为了保障改革后区级医院的正常运行。（下转第2版）（上接第1版）
栾城人民医院财务科科长牛知青告诉记者，2011年以来，各级财政对医院的资金拨付额逐年上升，从2011年的394万余元增加到2014年的638万余元。其中，区级财政始终是投入的主力。2014年，该院的全部补偿资金均来自于区级财政。
■帮医院减轻历史负担
“医改前，县医院面临的主要矛盾就是政府投入不到位。”栾城人民医院院长王晓晖坦言，投入不足直接导致医院基础设施建设、学科建设和医疗设备落后，医院现有债务大部分是基础设施建设和医疗设备购置所欠。改革后，县级公立医院实行药品零差率销售，医院偿债能力进一步下降。因此，区级财政承诺负责补贴全部医院病房大楼贷款利息，并对病房楼贷款本金按照与医院自身还款金额11的配比偿还。自2011年以来，区财政共补贴医院贷款利息590.5万元，帮助偿还本金200万元，补助医院购置磁共振设备资金178万元。
记者了解到，栾城人民医院目前尚有历史债务1600万元，而区政府已将该院债务纳入政府性债务，根据约定，到2015年年底，该院的全部剩余债务将由区财政兜底偿还。
在改革顺利推进之际，刘军芳也表示了自己的担忧。他认为，虽然目前县级公立医院综合改革的财政补偿已基本到位，但现阶段的区级财政还是以吃饭财政为主，随着医改的深入开展，区级财政负担过重将会影响财政补助资金的到位，不利于政府投入长效补偿机制的建立。为此，建议各级财政加大对县级公立医院综合改革的补助力度，按照财权事权匹配原则，建立由中央、省、市、县多级财政共担的长效补偿机制。
■价格调整兼顾各方利益
在打破以药补医机制的同时，医疗服务价格的调整也被提上该区的日程。栾城区物价局副局长宋华庆介绍，该区医疗服务调整范围包括诊察费、护理费、手术费、治疗费、中医及民族医诊疗5类项目价格，并根据价格调整幅度调整了医疗保险支付政策。
医疗服务价格和支付政策的调整，如何兼顾医保、医院、患者等各利益相关方的承受能力，则是一个至关重要的环节。为此，由该区政府牵头，卫生局、物价局、财政局、审计局、社保局、新农合办、县医院等共同组成医疗服务价格调整工作小组，负责县级公立医院改革调价方案的设计和测算工作。
王晓晖说，为了确定调价方案，医院首先根据2011年药品销售情况，测算实行药品零差率造成的减收数额，再对2011年医院业务收入中涉及的调价项目，按拟定的调价标准，计算调价后的增收数额，与2011年药品零差率销售减收数额的60%进行对比，验证调价幅度的合理性。通过反复对比及调整，最终确定了调价项目和调价幅度。
此外，医院还对新农合、职工医保、城镇居民医保等不同类别患者进行了分类抽样，抽样率不低于各类患者的10%，涵盖不同科室的轻、中、重度病人，其目的则是做好3种测算：一是测算价格调整前后患者住院费用变化情况，保证次均住院费用不增长；二是测算价格调整前后各类医保负担费用变化情况，确保医保能够负担得起；三是测算价格调整前后患者个人负担费用变化情况，保证患者个人负担费用不增加。
根据测算，按照该区确定的调价方案，患者次均就医负担有所减轻：新农合患者住院次均费用减少22.12元，新农合报销后患者个人负担平均减少4.87元；医保住院患者次均住院费用减少58.2元，医保报销后患者个人负担平均减少12.8元。按年度计算，实行药品零差率销售，使新农合基金支出减少120万元；服务价格调整导致农合基金支出增加112万元，医保基金支出的增减额度基本持平。
■下放价格管理权
然而，由于当前的调价方案主要是依据医院药品加成取消形成的亏空而定，所以医疗服务价格并没有完全调整到位；而门诊费用由于尚未纳入医保报销范畴，因此也不在价格调整的视野之内。刘军芳说，目前医疗服务价格扭曲依然存在，未能充分体现医务人员的劳动价值，也造成了医院收入结构和医务人员收入不合理。建议进一步调整完善医疗服务价格体系，充分反映当前市场物价水平，从而鼓励公立医院通过提供优质服务获得合理收入。
河北省卫生计生委体改处副处长王凤歧表示，为确保医疗服务价格尽快回归到合理水平，2014年，该省已将县级公立医疗机构和城市基层医疗卫生机构医疗服务价格管理权限下放到设区市、扩权县管理，由各地综合取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素，具体制定医疗服务价格调整办法并合理调整，有针对性地开展价格机制改革，确保医院在改革中负担不增、收入不减。
