□本报记者 叶龙杰□
开篇语
2014年，县级公立医院改革是医改的重中之重。第二批县级公立医院综合改革试点启动后，试点覆盖了50%以上的县（市）。如何将政府责任落实到位、完善公立医院补偿机制、推动部门联动改革、完善医院内部运行机制等，仍是试点地区面临的共性问题。年终岁末，在县级公立医院改革即将全面推开之际，我们选择了部分有代表性的样本，推出系列报道，希望为推进医改提供一些有益经验。
陕西省延安市子长县的公立医院改革启动较早，其补供方的机制备受各方关注。在当前煤炭、石油等矿产资源产品价格大幅跌落的背景下，子长县的地方财政收入也下降明显，该县的公立医院改革还能不能顺利进行？
■起步于县财政收入大增时期
子长县城坐落于陕北黄土高原腹地。县城的整体规模不大，穿城而过的一条河流被拦截形成水库，紧邻着这条清澈的水域，有一座高层大楼堪称地标性建筑，这就是2013年落成投入使用的子长县人民医院门诊住院综合楼。
子长县人民医院门诊住院综合楼于2013年10月投入使用。“子长县人民医院副院长吴伟说，2013年，该院医疗业务收入为7799万元，同比增长2000多万元。
这座新大楼立项于2009年，正好是国家新一轮医改启动之年。当时预计总造价1.2亿元，国家财政、省财政拨付的项目资金分别为1600万元、200万元，其余资金由子长县人民政府配套。“当时资源经济还处于繁荣阶段，在县委、县政府的支持下，对医改全力投入。”子长县财政局社保股股长李冬生说，子长县本级财政收入2008年为4.7亿元、2009年为7亿元、2010年为8.4亿元、2011年为9.2亿元，这些收入绝大部分来自于与煤炭、石油等相关的矿产资源税收。煤炭价格最高的时候达到每吨1200元，现在每吨400元都没人要。经济形势的逆转体现在2012年的县本级财政收入下降到6.4亿元。
“假设这座大楼在2012年立项，估计县财政就拿不出这笔钱了。”李冬生说。
■6年医改共投入2.86亿元
在李冬生看来，子长县公立医院改革正好抓住了经济上行的宝贵时机，地方财力在应对医改庞大支出的同时，也在一定程度上透支了财源。
2008年，子长县公立医院改革启动之初，便明确加大政府财政投入力度。一是取消15%的药品加成，二是全县公立医院由差额预算单位改为全额预算单位，三是医务人员津贴补助600万元和人才培养费用纳入财政预算，四是县医院历史债务由县财政统一打包全部还清，五是明确公立医院基本建设和大型设备更新由财政负担。
“医改6年来，县财政累计为公立医院投入2.86亿元，以破除以药补医为突破口，在缓解群众看病贵、看病难上取得了显著成效。”子长县人大常委会副主任、县医改办主任靳晓宏列出数据：在医院发展方面，2013年子长县人民医院门诊量、出院量、完成手术例数，分别较2012年增长26%、22%、16%，较2008年增长149%、290%、113%；在患者看病负担方面，与2008年相比，2013年子长县人民医院住院病人平均费用下降32%，门诊平均费用下降42%，药占比由56.2%下降到23.8%，出院者平均住院天数由11.9天下降到7.6天。（下转第3版）（上接第1版）
与此对应，2013年子长县本级财政收入为7.01亿元，回到2009年的水平。“这也预示着子长县级公立医院改革必须进入新阶段，难以再依靠县级财政的输血式投入了。”靳晓宏说。
■布局“穷日子该怎么过”
“问题的根本在于，现在子长县人民医院是否具备自我造血的能力。”李冬生说，从财政角度来看，以后每年对子长县人民医院常态化投入3000万元还可以承受，基本等于支付了全部的人员成本。但医院再想扩张规模、购置设备，可能就得自己想办法了。
县级公立医院改革开始面临财政投入的“冬天”，吴伟却表示，子长县人民医院应该已经涉水而过，跨入河流对岸的浅滩。据他介绍，2013年子长县人民医院财务收支结余共计1788万元，首次实现历史性扭亏为盈。“今年1月～9月，医院医疗业务收入已达6983万元，今年实现发展基金的再积累完全没问题。”
“在子长县公立医院改革声名鹊起的时候，与外界一般的认识不同，医院实际上一直处于亏损状态。”靳晓宏表示，意识到财政收入下降可能带来的危机后，子长县开始布局“穷日子该怎么过”，适时地完善医院内部运行机制改革，建立精细化财务管理机制，规定将医院医疗业务收入的40%用于正常运转、30%用于效益工资、30%留作发展积累资金。同时，实施分类、分项目、全成本财务核算，对药械、新增医疗设备等按类计提折旧费，以弥补资产的贬值。
“子长医改完成了改革医药购销体系、完善医院内部运行机制、推行人事分配制度改革、加强人才队伍建设等一系列动作，尤其是2013年新大楼、新设备的投入使用，实现了历史性突破，收获了第一批果实。”靳晓宏说，“改革不可能一蹴而就，必然要有几年的投入作为积淀，幸运的是子长县在财政状况最好的时候完成了这一过程，在丰年时投入，在穷年时收获。”
