□本报记者 陈 飞 通讯员 王 班□
■“看这位患者，医院亏本了”
1月9日，患者滕某在云南省楚雄州禄丰县人民医院住院楼大厅办理出院手续。她住院7天，总费用4341元，但只需交住院起付线500元和其余20%自负部分，还享受使用基本药物补贴10元，最终支付1258元，其余由新农合与医院直接结算。“真实惠。”滕某说。
“看这位患者，医院亏本了。”该院新农合办公室工作人员杨建芬说。查看信息系统数据可以发现，滕某在诊断分组中属于其他糖尿病性疾病组，新农合付费标准是3700元，除去500元住院起付线后，新农合按80%向医院支付，即（3700－500）×80%=2560元。滕某这次住院，医院从患者付费和新农合支付中共获得1258+2560=3818元，与实际费用4341元比亏损523元。
“所有患者诊断后，信息系统都会归入相应的疾病组，新农合有固定付费标准。对每一位病人，如果实际医疗费用高于其疾病组付费标准，高出越多医院亏本越多，反之将有盈余。”禄丰县新农合管理办公室主任李润萍说，医院会想办法尽可能控制医疗成本，降低医疗费用，这样患者自负费用就会随之降低。
■探索按疾病诊断组付费
2012年，禄丰县探索按疾病诊断组付费（DRGs）推进新农合支付方式改革。DRGs是将住院患者根据疾病诊断、手术名称、操作名称等，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，通过测算制定各组疾病的医保付费标准。
“DRGs的关键是科学划分疾病组，并制定付费标准。”李润萍说，DRGs运行1年多后，发现部分疾病分组不合理、部分疾病组费用标准不符合实际等问题。经过县卫生局、新农合办、临床医生等反复讨论，在国家卫生计生委专家组的指导下，自2014年起，疾病组由261个调整为432个，同时重新测算确定了各个疾病组的付费标准，有升有降。“今后根据实际情况，疾病分组和付费标准还将适时调整。”
据悉，2013年禄丰县人民医院新农合次均住院费用为2611元，比云南省、楚雄州二级医院平均住院费用分别低19.7%和8.6%；平均住院天数为6.1天，低于省、州同类医院水平。
■倒逼医院改革内部管理
亏本了，怎么办？禄丰县人民医院医务科兼内分泌科主任胡从恒说：“新农合住院病人占住院总人次的70%左右，采用按疾病诊断组付费，有的会亏本，有的会有盈余，全年盈余与亏损互抵后，医院整体略有结余。为了确保医院整体不亏损，原来3天做的事情，现在最好2天做完，手术尽快做，不然时间拖长了费用更高。”
DRGs会不会引起推诿重症病人、降低服务质量、分组向高付费标准组靠拢等问题？胡从恒说，新农合规定，内分泌科患者转诊率不能超过5%；重症病人转出多了，医院会受到重罚；如果一位病人治疗效果不好反复住院，新农合会拒绝支付费用，这些都迫使医生在控制成本的同时，努力提高治疗效果。
在按疾病诊断组付费实施过程中，监管部门发现，医生对有些患者的诊断在向付费标准更高的组靠。李润萍表示，这既有医院和医生为获得更多利润有意为之的可能，也有临床诊断误差的因素。对此，一方面要加强定期抽查和严格处罚，另一方面要不断完善疾病分组和付费标准方案。
为配合新支付方式的实施，县卫生局加强医院信息化建设和监管，请软件公司开发应用软件对3家县级公立医院的信息系统进行改造完善，方便医院与患者、县新农合办的结算，也便于对结算信息进行实时审核和监控。2014年，3家县级公立医院因违反DRGs规定共被处罚152万元。
“新的支付方式改革倒逼医院不断改革内部管理制度，主动控制成本，提高服务质量。”禄丰县人民医院院长刘汝艳说，全体医务人员都要熟悉政策，掌握操作规程；重新修订各种考核检查办法，建立提高质量、合理节约多得奖的激励机制；主动实施临床路径管理，编制“本土”临床路径病种达100种，保证医疗质量和安全。
■“不是要把医院管死”
“控费不是要把医院管死，要考虑医院的正常运行和发展。”李润萍介绍，在医院治疗能力范围内的急危重症病人，每月按费用降序排列，前3%的病人不参加DRGs，仍按项目付费报销。对于合并多种疾病的患者，根据其本次住院主要解决的问题分组。取消新农合用药目录限制，对农民来说提高实际补偿比，对医生来说更有利于按医疗原则因病施治，缓解了患者、医生与管理部门之间的矛盾。
严格的控费措施两年多来实施平稳，其中一个重要原因是保证了医院和医务人员收入的增长，调动了改革的积极性。禄丰县人民医院医疗收入由2013年的7968万元增加到2014年的8689万元，药占比由28.27%降低到27.96%，基本药物使用率由60.52%增加到68.81%。收入的增加主要靠服务量上升，门急诊人次由24.26万增加到25.06万，手术台次由6820增加到7737。改革后医务人员的收入与之前比，平均月增四五百元。
■推进改革还需配套支持
“既要保障新农合基金安全，又要让医院有一定的利润维持运转和发展，把握这个平衡是支付方式改革顺利推进的关键。在这个过程中，卫生行政部门既管理新农合又管理医院，有一定优势。”禄丰县卫生局局长段永康说，从两年的实践看，禄丰县新农合按疾病诊断组付费规范了医疗行为和医院内部管理，遏制了费用上涨、降低了医疗成本，并以支付方式改革撬动了县级公立医院综合改革。同时，支付方式改革也需要公立医院综合改革相关方面的支持，尤其是对公立医院投入和补偿机制的完善。
在禄丰，县级公立医院仍然主要靠业务收入养活自己。为了支持改革，禄丰县政府采取了一些措施加大对医院的投入。县财政全额负担医院退休人员工资，还将过去按公立医院在编人员数每年人均4000元的补助标准，改为按核定医院床位数每床每年补助6000元，年增加财政补助236万元。
该县财政局副局长陈正兰解释，之所以由人头费改为床位费，是因为单独提高医院的人头费会引起其他事业单位的不满。禄丰县属于“吃饭财政”，只能勉强支持人员工资和教育、医保、养老保险等民生开支，已没有能力进行医院基础设施建设和大型设备投入，希望国家对县级公立医院建设予以更大支持。
