4月8日，北京市医药分开综合改革正式启动。取消药品加成、设立医事服务费、调整医疗服务价格，3项内容同步进行。2605家医疗机构的信息系统历经了3天考验，纷纷传出通过“大考”的捷报。这次“大考”给医院信息系统出了一份怎样的考卷？通过这次“大考”，医院信息化建设又发现了哪些问题？
设计前瞻性受考验
□中国人民解放军总医院计算机室原主任 任连仲
这一小小的医改措施，着实考验了各家医院信息系统的设计功底。我特意电话询问了几家医院的信息主管，发现有的医院没求外援，按照通知要求做好了各项准备，就等4月7日夜间全线测试、8日零点切换；而有的医院从一个月前开始，不仅信息中心全体动员，还动员了药管、医保、医技和护理等部门共同参与，甚至还请系统服务商前来帮忙。医院要做的事情，不只是清整库存、修改药品和服务价格，还包括补充和修改医疗检查业务中的项目和名称。这样一来，就不只是系统后台维护处理的事了，在系统切换之前，必须对所有操作使用人员，甚至医务统计人员，都得来一次专门的培训。
从信息系统的角度看，造成各家医院情况大不相同的原因是什么呢？除了系统的业务模型设计，关乎用户使用中的易扩展、易维护、易调整等是否周密考虑外，还与两项系统的具体设计有密切关系。
一是系统设计时，对可变和不变因素是否审慎地分离清晰，即把可能变化的元素分离出来，一旦需要调整，只是修改某些参数即可。
二是与医疗操作分类是否合理、计价项目设置是否齐全、名称是否符合医疗规范有密切关系。如果是科目设置合理、名称规范的系统，只要与通知的调价项目加以对照，项目条目和名称都一致，应对调价的工作量自然就少多了。
这说明，信息系统的规划设计，除了整体理念、业务模型合理之外，在若干细节上，还需要有前瞻性，充分考虑常见的一些变化因素。具备这些细节设计的医院信息系统，就容易轻松应对这样的大变化。
HIS架构新老问题待补
□北京大学人民医院信息中心副主任 王力华
本轮北京医改的几件主要工作任务，如果将其转换成医疗信息化语言，则主要包括调整药品字典，调整物价（诊疗）字典，调整挂号号表增加医事服务费。其中与HIS系统架构相关的，可以归纳为以下几个主要方面：
一是基础字典维护。药品字典维护、物价字典维护、号表维护，这些都是HIS系统包含的模块，平时HIS系统维护人员也在使用。本轮医改带来的这部分工作任务，相比于日常维护，只是调整数量多、时间上有要求而已。因此，如果在基础字典维护模块中有启用时间、批量处理等功能，再加上日志记录功能，应该就能满足要求。
二是组套与基础字典联动。组套，是为平时方便医生操作，由临床科室自行完成的。组套的调整，是各家医院本次切换的一个难点，也是需要医生参与最多的工作。本次医药价格调整，涉及门诊医生站模板、住院医生站模板、临床路径、检查项目字典（本次没有检验项目调价）等几千个组套的调整。对于组套的调整，可以有两种处理方式：医生自行维护，这种方式会有几个问题，需要各科室参与，并在规定的时间节点完成，还需要熟悉物价字典调整后的项目；后台批量处理，即在有对照关系的情况下，统一处理，这种方法虽然方便了临床用户，但是信息中心要承担比较大的风险。
组套不能与基础字典联动，并不是一个新问题，日常偶有零星的字典调整时，就已经体现出来。比如某个项目已经废弃了，但在组套里仍然存在。因此，我院2016年在HIS系统中新增了一个功能：虽然信息中心不能帮用户自动替换新项目，但是系统会清楚地标出“红条医嘱”，即已经放弃的项目，并提醒用户自行维护。这个小小的功能在这次医改调价组套变动处理过程中派上了用场。
三是切换前后的费用处理。本轮医改调价主要是围绕费用展开。一系列问题都集中在4月8日零点前，HIS系统是不能根据8日零点后的价格计费的。下面列举几个场景：
由于系统设计不同，预约挂号是预约时计费还是取号时计费，可能有两种情况：一种是病人4月7日花7元预约了4月8日的号，8日可以就诊；另一种情况是病人4月7日预约了4月8日的号，8日取号时交医事服务费50元。为此，北京市政府专门发文，对这一期间的收费做出要求。如果系统的功能达不到，医院只能自认损失了。
4月7日晚上，各家医院要求医生做的一个主要工作，就是停长期医嘱，到4月8日凌晨再重新开，这是因为HIS系统不能自动读取新价格。
病人4月7日开的药，如果当天不交费等到4月8日交费，仍然是4月7日的价格。这种设计也有优点，病人如果是4月7日交的费，4月8日需要退费，仍是原价格。
因此，在一些特殊场景中，如何实现按当前费用计费，还是需要好好设计一下。
四是项目与功能的关系。目前，一些HIS系统中医嘱所开的项目同时代表着某些功能，计费的同时去驱动其他场景。在本次医改中，因为一些项目的废弃，导致一些程序的功能不能使用。因此，合理规划项目和功能的关系，应该是很有必要的。
五是补费的功能。医院的计费功能绝大部分是在HIS系统中实现的。但是有一些检查、检验的场景，也是需要补费的。而这些补费功能就在相应的医技系统中实现了。这次费用调整，这类设计也受到牵连。如何合理地划分功能模板，更合理、更专业地完成相应的功能，是今后HIS系统架构需要考虑的问题。
六是数据的后期利用。本次HIS系统切换对于收费项目的调整，可以归纳为两种方式：一是在原编码上调整，如药品编码，号表中号别编码，都没有改变；另一种是增加了新编码，废弃了老编码，如诊疗费用调整，新项目使用了新编码，老项目废弃的同时编码也废弃了。这两种方式都满足了应用的需求，但从数据分析角度来看，系统中大部分是以编码形式存储的数据，内容变化了而编码没有变化，或突然新增和废弃。如果等到多年的数据累积起来，就会发现2017年的前3个月和后9个月中，数据有异动。这一问题，不知是否需要或有办法标识出来。（HIT专家网朱小兵整理）
