“以药补医”是在新医改以前医院存在的弊端，就是医生在治病的过程中挣到自己的工资，开的药越多、越贵收入就越高，所以就造成了医生为了挣到更多的工资不顾病人的承受能力加价加药，从而就产生了看病难、看病贵的问题。长期以来医疗卫生机构依赖以药补医维持运行发展，而且目前药品收入仍然是补偿的重要渠道。 2012年1月，原卫生部部长陈竺就表示，要在“十二五”期间全面取消“以药补医”，理顺补偿机制。北京今年将重点推进取消“以药补医”等改革，并争取把这项改革向全市推广。 专项改革可复制可推广 在4月8日举行的2015年北京市卫生计生工作会议上，北京市市长王安顺也表示，当前，首都医改已进入深水期，涉及的利益关系错综复杂，一些深层次体制机制已经到了非改不可的地步，而北京要抓紧、抓好公立医院改革的牛鼻子，尽快形成可复制、可推广的经验。 “北京前一阶段实施的主要是增量改革和专项改革，今年将重点推进医药分开、医疗服务价格调整等专项改革。”他强调，医改要做到万无一失，看准的、成熟的措施要大胆推进，不能等、不能拖。而对看不准的要先行先试。像北京实施的“医药分开”试点撬动了北京公立医院体制改革，但是试点在推进中出现了孤岛效应，形成了药品价格的洼地、服务价格的高地，对试点医院产生了不利影响，“要通过试点来发现问题并进行改进。” 北京市卫生计生委主任方来英也指出，北京将推广“医药分开”的改革措施，“孤岛将变成大陆。” 要啃价格改革硬骨头 在医改中，价格改革因牵动多方利益而进展缓慢，迟迟未达到预期。 “此前医疗服务价格一直执行1999年标准，至今已16年未调整，不能客观反映医疗人员的技术服务价值。”北京市医改办主任、市发改委委员韩晓芳指出，改变医疗服务价格的主要目的，不仅仅是解决价格体系扭曲的问题，更重要的是要将利益机制调整过来。以往，医生在医疗服务上挣不到钱，只能靠检查、药品赚钱，而将医疗服务调整至合理价格，也可以杜绝过度用药、检查、治疗等。 韩晓芳举例说，北京以医药分开为突破口，推行了五个试点医院的综合改革，成效非常显著，特别是医事服务费政策制订比较成功。“总量平移、结构调整”，在5家试点医院无一例外全部得到实现，医院正常运行，医院收入结构彻底改过来，利益机制发生变化，医院不再挣药钱。“我们提出的‘病人负担不增加，医院收入不减少，医保资金能承受’这三项目标也实现了。” 多举措推进分级诊疗 分级诊疗是2009年提出来的。至今，公立大医院扩大规模屡禁不止，有的地方近几年愈演愈烈。这是因为，一方面存在需求，老百姓全部涌到大医院去看病，大医院来者不拒，各类病人通吃，客观上一直是供不应求的，大医院有内在扩张的冲动；另一方面，一些政策配置与分级诊疗的目标有差异，甚至有些自相矛盾。 理想的分级诊疗是，上面的大医院看大病、急难重症，而基层来解决慢病、常见病、老年病等。中央一直强调“保基本、强基层、建机制”。对于“强基层”，现在资源配置是倒置的。 “大医院永远人满为患，凡是有优质资源的大医院，都是挂号难的地方。”韩晓芳直言，基层不难，有的基层门可罗雀。“老百姓对基层医疗机构的不信任，最主要的原因还是好医生少、药品不够，所以不愿到基层看病。” 韩晓芳指出，分级诊疗的方向就是强基层。 在北京市召开的2015年卫生计生工作会上，方来英也表示，2015年要多举措推进分级诊疗。 首先，要鼓励有条件的医生在社区卫生机构开展多点执业，在社区开办私人诊所。采取购买服务的方式鼓励社会办医疗机构参与社区卫生服务提供；其次，开展社区卫生服务机构药品供给改革试点；同时，扩大新农合基层医疗机构首诊制试点，研究除复诊、急诊等特殊情况外，参合患者未经社区卫生服务机构转诊自行到上一级医疗机构就医的，不予报销医药费用的政策。 “初级医疗保健，是要提高居民健康素质，对居民实施有效健康管理干预；在社区环节，对慢病患者和重病康复者监督实施专科医疗方案。”方来英强调，社区医生，要通过分级诊疗追溯的居民健康、疾病状况，有针对性的去形成每一个人的健康保障方案。只有这样，“社区医院”和分级诊疗模式才有生命力。 多点执业解决“单位人” 多点执业是现在推进人事制度改革一个很重要的政策。但是在“单位人”制度不改的情况下搞的多点执业是形式大于内容，不是实质上的多点执业。 方来英介绍，截至2014年底，北京共3386名医师办理了多点执业注册。而2014年8月，《北京市医师多点执业管理办法》修订之后，医师多点执业注册就达1170人次，是去年同期的近4倍。今年为进一步促进医生多点执业，北京计划推出北京地区的医师电子注册。 电子注册实施后，医生只要凭北京地区的执业资格证，就可以自主选择自己的执业地点，但至于在哪一家医院，还是同时在几家医院签约执业，就靠具体医生自己与不同的医院院长谈判了。当然，电子注册不仅是为多点执业而开展，它能降低行政成本，方便医生，也让监管部门可以更加精准的监管医生的执业行为，保护医患双方权益。 “下一步改革必须解决‘单位人’问题，要让医院与医生成为合同聘用关系。”韩晓芳表示，医院可以根据实际情况，设定全职岗位和兼职岗位，比如有些管理岗位必须全职，有些技术岗位可以兼职。医院与医生双方平等选择，建立责权利对等的聘用关系。 创新模式升级居家养老服务 在深化医改过程中，随着居家养老条例即将出台，政策制定方在“强基层”的过程中，也将考虑与居家养老服务产业的进一步对接。 韩晓芳表示，目前正在进行家庭医生服务模式创新的探索，如何给老年人更好的服务，更贴近老年人的需要，是现在需要真正解决的问题，所以准备建立三方服务机制，比如说卫生方面财政报销，基本医疗服务医保报销，有一些个性化的服务则通过医疗服务包的模式，个人按照自己的需求选择相应的模式并适当缴纳一定的费用；通过这些举措来解决特定人群的居家养老服务问题。 另外，方来英透露，今年计划试点30家医院实现电子病例的互联互通，建立在京就医患者电子病历数据库，整合海淀、西城等试点区县社区卫生(医疗)服务机构的居民健康档案数据库，初步建立全生命周期的居民电子健康档案雏形。□ 记者 李 颖
