□首席记者 韩璐
国务院印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，吹响了工作落实年的医改集结号。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，这份细致的任务清单，体现了改革逐步深入和递进发展的逻辑关系，体现了将改革政策上升为制度建设的发展趋势。可以预期，2017年必将是医改“大年”。
为分级诊疗打通关节
对于重中之重的分级诊疗制度建设，当下的共识是，建设医联体和家庭医生签约服务制度这两项任务的实施成效关乎成败。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员赵琨表示，各地在推进改革时要因地制宜，选择与本地条件相似的样本参考学习。各级政府要发挥主导作用，充分调动各利益相关方的积极性，及时打通关节，疏通堵塞，尤其要避免三级医院“跑马圈地”，医联体“貌合神离”“联而不动”，家庭医生“签而不约”等现象发生，并通过重点人群的家庭医生签约服务，引导常见病患者从“软签约”到“硬捆绑”，推进基层首诊。同时，各地应建立考核问责机制，把构建分级诊疗制度作为深化改革的重点任务纳入考核，并将结果与医院等级评审、政府补助和医保支付额度甚至院长薪酬挂钩。
国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非提出，建设医联体是对现有三级医疗卫生机构服务模式的调整，医联体内各机构应建立分工协作机制，尝试开展诊疗—康复—长期护理的连续性服务模式。而构建整合型医疗卫生服务体系的供给侧改革，必须建立相应的医保筹资、服务购买和支付激励机制，充分发挥需求侧改革的驱动力。新的体系下，医疗服务量将不再是唯一的评价指标。对医联体实施总额付费，有助于促进内部机构之间分工合作机制的形成，有助于医疗机构主动关注医保基金的平衡，有助于医疗卫生机构更加关注人群健康管理而不仅是诊疗服务。
“开源节流”提高保障水平
要让公立医院走出逐利的旧机制，提高群众的获得感，医保改革始终是必须牵紧的牛鼻子。顾雪非表示，《任务》体现了“开源节流”的思路。所谓“开源”，是指继续提高筹资水平；所谓“节流”，是指通过支付方式改革减少不合理的支付，提高基金使用效率。
顾雪非说，一旦开展以按病种付费为主的多元复合型支付方式改革，建立结余留用的机制，医疗机构控制成本的意识将大大增强，开展临床路径管理工作会从被动执行转为主动实施。与此同时，薪酬制度也应同时改革，在控制费用、减少不合理支出与薪酬之间建立关联，调动医生控制成本的积极性，使支付方式改革的激励从医院层面传导至医务人员层面。
2017年，完善大病保障政策，加强大病保险与医疗救助制度的衔接，将医保政策进一步向贫困人口等弱势人群倾斜的走向也更加明确。顾雪非认为，要减少弱势群体利用卫生服务的障碍，实现医疗卫生资源按需分配，就要在补偿方案层面通过发挥制度合力提高报销水平，在服务层面通过先诊疗、后付费以及一站式结算方便患者，在健康扶贫工作中建起兜底保障机制。
谈到医保与医药政策的协同联动，中国药科大学丁锦希教授提出，药品流通与价格管理体系总趋势将从以药品集中采购为核心，逐步向以医保药品支付标准为核心过渡，各地医保部门在改革初期还应注意政策平稳过渡，防止因支付标准过低引发的药品短缺现象。同时，医保目录准入谈判将有效解决社会公众用药范围问题，但如何做好医院采购准入与医保目录准入政策间的有效衔接，还需相关部门密切协同，这也将是今年医改的重点与难点。
药品采购制度面临新变革
当医保药品支付标准开始成为药价的影响因素，药品集中采购制度也将面临新变革。丁锦希表示，将药品支付标准用于门诊药房与社会药房的药品报销结算，有利于鼓励公立医院主动进行药品采购议价，平抑药品价格，进而实现促进合理用药，有效控制医保费用过快增长的政策目标。《任务》指出，坚持集中带量采购原则，培育采购主体，正是体现集中采购制度顺应变革，探索采购主体下沉，发挥医疗机构在药品集中采购中主动参与、主动议价的市场主体作用。
与此同时，2017年的招标采购还将由药品向高值耗材延伸。丁锦希强调，在同样控价控费的政策目标下，耗材作用机制与使用模式和药品相比具有较大差异。因此，在制定耗材集中采购目录、采购方法时，不能照搬药品集中采购经验，还应体现耗材的特殊性。
2017年，药品采购“两票制”将继续在公立医院中铺开。丁锦希提醒，在政策衔接上，要注意“两票制”与药品集中采购制度的嵌套，建立从企业报价至配送的全过程监督约束机制。在推进“两票制”改革的同时应当加强监督，联动药品质量追溯体系、价格信息可追溯机制与购销信用管理制度，形成全过程的药品质量、价格、信用追溯体系。
丁锦希还提出，不应忽视药学服务应有的劳动价值，应设计有偿服务项目，提升药学监护和不良反应监测的总体水平，保证老百姓安全、有效与经济用药。
