在动态调整中完善改革

□本报记者刘志勇冯立中陈旭□

在新一轮医改中，安徽从基层起家，以药改闻名。仔细观察安徽省此次城市公立医院改革走向不难看出，该省在政策的研判和制定时，总结借鉴了不少基层医改的经验，同时不断对既有改革措施作出调整和完善。
取消收支两条线保护人员积极性
在今年的城市公立医院综合改革启动大会上，安徽省宣布了一项与城市公立医院不太相关的政策：全省所有政府办基层医疗卫生机构，全部取消收支两条线管理。该省一位熟知内情的医改专家说，在此次大会上宣布这样一个消息，用意就是提醒公立医院改革不要再趟收支两条线这条路了。
实行全面取消药品加成、药品集中招标采购后，收支两条线管理曾是安徽基层医改的一张“名片”。在这种模式下，县级财政负责核定基层医疗卫生机构的收支项目，并全部纳入国库支付中心统一管理，严格执行财政制度规定的开支范围及开支标准。
然而，安徽省芜湖县卫生局一位副局长表示，卫生院全部收入上缴国库，全院职工绩效工资总额统一核定后发放，“公益性有了，积极性没了，收入的‘天花板’，导致有人多挣就另有人少挣。在小小卫生院的熟人社会里，人员考核也成了难题，难免出现新的平均主义，甚至出现推诿患者的情况。”
安徽省卫生计生委主任于德志表示，基层全面取消收支两条线并不是对以往改革的全盘否定，在分步推进基层医改的过程中，收支两条线管理对于夯实基层医改的公益性发挥了重要作用。安徽基层医改走过近6年的时间，最宝贵的经验教训就是不能忽视医务人员的积极性。有鉴于此，在此轮启动的城市公立医院改革中，并未要求明确核定医院工资总额，同时给予医院更大的收入分配自主权。“我们的原则很明确，医务人员的收入要不减逐增。改革必须调动医务人员积极性。”
诊察费调整背后有宏观视角
今年7月，安徽省明确将县级公立医院门诊诊察费由35元、55元调整为5元、10元。
安徽省新农合管理办公室主任夏北海介绍，该省在2013年全面启动县级公立医院改革时明确，县级医院全面取消药品加成后的收入损失，通过收取诊察费的方式补偿75%，根据核定的补偿总额和总诊疗人次，将全省县级公立医院诊察费统一定为普通门诊35元、专家门诊55元；其中普通门诊患者自付2元、医保支付33元，专家门诊患者自付5元、医保支付50元。
“为防止虚报门诊人次，我们变通执行了政策。经反复测算，将每住院人次折合为7.5个门诊人次，以住院人次作为基数对县级公立医院进行补偿。但补偿是有考核条件的。”夏北海介绍，“新农合基金补偿最主要的考核指标是医院收入中的药占比，下降15%基本可以实现平衡，药占比下降幅度越小获得的补偿额度就越小。”
芜湖县医院院长刘修桃告诉记者，改革前该院收入的药占比超过50%，这个数值在2013年降为42%，芜湖县医院当年未能全额拿到补偿。
在4月1日正式推开城市公立医院综合改革之前，安徽省卫生计生委、人社厅、财政厅等部门联合下发文件，要求在全省范围内理顺医疗服务和药品价格，对不同级别的医院实行分级定价，二级医院和三级医院医疗服务价格要保持10%～20%的差价，并将市属及以下医疗机构的医疗服务定价权下放至市级。
于德志表示，由于县级医院诊察费比省级医院还高，所以在很多地方并没有得到推行，县级医院因此成了实际补偿的“洼地”。该省医保管理部门也坦承，有失简单的补偿方式让医保基金承受了不小的压力。
公立医疗机构取消药品加成，调整理顺医疗服务价格，集中采购挤压药价水分，安徽省在布局深化医改的几个关键点上都已落子，而且不乏亮点。但有专家表示，现在的棋局应该继续往下“推演”，毕竟改革还有紧要的几步需要落地，后面的路还要走着瞧。（下转第2版）（上接第1版）
进了深水区就要水性好
芜湖市的药品采购模式，由招标采购发展到目前的带量采购，在全国同样备受关注。通过公开招标药品经营企业、全部集中配送的模式，芜湖市在省级中标价的基础上，将公立医院药品采购总额压缩出20%的“药品供应链增值服务费”，由市政府统筹安排，通过考核发放，全部用于对公立医院的补偿。
对此，有人叫好也有人质疑。质疑者认为，芜湖的药品采购模式只不过把此前对医院的“暗补”，变成了以价差的形式由政府统一分配的“明补”，并没有真正切断以药补医的利益链；集中带量采购也好，挤压药价水分也罢，最终目的都应该是促使公立医院深化改革，建立起新的管理和运营机制，在这一点上，芜湖迟迟没有下一步动作。医药分开的改革猛打猛冲，但若公立医院体制机制不动，不能使药品真正成为公立医院的成本，药品集中带量采购的意义和价值就会大打折扣。
芜湖市卫生计生委主任何思忠对此并不否认。“药品必须真正成为医院的成本，现在作为政府采购单位的药管中心，将来可能也会转型为基本医疗保障的管理机构。”何思忠说，芜湖在这方面即将有大动作，已经基本完成了十几个文件的会签。
“继续深化县级和基层医改，必须更多考虑分级诊疗和机构融合。”于德志说，该省将在每个县域内，由县医院和县中医院分别联合一定数量的乡镇卫生院和村卫生室，组建医疗服务共同体，为居民提供公共卫生和医疗服务。
今年2月，安徽省出台《深化医药卫生体制综合改革试点方案》和《开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》明确提出，由县级卫生计生部门统筹规划组建2个~3个县域医共体，统一医共体内部用药范围、探索统一采购药品耗材，继续推广实施标准处方集、住院临床路径管理。新农合当年筹资总额提取风险基金后，按不超过95%的比例核定总预算，城镇居民医保可按当年筹资总额的85%左右作总预算，交由县域医共体包干，负责辖区居民当年门诊和住院服务、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。截至目前，安徽省已有15个县开始了组建医共体的改革实践。
“不仅是医保基金，公共卫生专项补助、财政拨款，这些收入项全部打包支付给县域医共体，由医共体为居民提供防治结合的连续服务，真正实现基层医疗服务体系的大整合，核心理念是健康管理而不是疾病诊疗。”于德志坦言，这一模式的最大障碍是医保基金管理权限的不统一。如果在更高层级推广，体制机制上的束缚将会更加明显，“医改的根本问题不在技术层面，而在部门间能否联动和社会治理手段的科学与否”。

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