□本报记者 叶龙杰 薛 寒 特约记者 焦晓宁□
7月1日，陕西省全面启动分级诊疗工作。虽然分级诊疗是医改明确列出的目标之一，但政府是否有魄力将改革力推到底、大医院是否有诚意促进优质医疗资源下沉、基层医疗机构是否有能力承担首诊责任、患者是否能够接受一个全新的就诊模式，对于这些问题，该省是怎样考虑的？
医保杠杆和强基层并举
“当前，陕西省存在优质医疗资源的极大浪费。在大型公立医院看病的10名患者当中，有6人完全可以在基层医疗机构解决问题。”陕西省卫生计生委主任戴征社说，如果不从制度设计上改变患者的就医模式，就难以遏制基层医疗机构不断衰弱的趋势，同时也难以减轻患者的就医负担。
在陕西省的规划中，为配合分级诊疗制度的推行，医保制度同步调整。该省人社厅、省卫生计生委出台文件，明确城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实施差别化报销，控制向上转诊，鼓励向下转诊，引导病人合理就诊，并要求各市同步落实、同步推进，统一出台实施办法，统一组织实施。
“当前的方案并不强制要求患者一定要逐级转诊，而是主要通过医保支付杠杆引导广大患者理性就医。”陕西省人力资源和社会保障厅副厅长雷耀堂表示，目前，大部分地级市医疗保险不同层级医疗机构住院报销比例差异较小，基本在2%~5%之间，下一步要将报销比例拉大到10%以上。特别是对于基层医疗机构具备诊治条件的普通疾病，不按分级诊疗规范要求，直接到上级医疗机构就诊的，要进一步降低报销比例。
当前，优质医疗资源主要富集在城市大型医院，基层医疗机构人才短缺仍可能对患者的就医选择起到决定性影响。如何才能让优秀的医生流向基层，不单是医保支付杠杆能够撬动的。
戴征社介绍，实施基层首诊必须解决基层服务能力薄弱的问题，要通过加强基层基础设施、装备和全科医生队伍建设、完善薪酬制度、推行家庭医生签约服务等措施，不断提升基层能力。同时，要积极引导优质资源下沉基层，在短期内为基层配备全科医生。为此，陕西省要求省内二级、三级医院向基层医疗机构派驻2000名高年资主治医师。“当前，陕西省共有近2000家基层医疗机构，2000多名来自基层的医生领到了全科医生资格证，加上上级医院派驻的2000名医生，基本能够实现每家基层医疗机构至少拥有2名全科医生的目标，确保基层首诊。”
然而，戴征社坦言，上级医院向基层派驻医生只是暂时的手段，根本之计除了继续加强全科医生培养外，还须解决好不同层级医疗服务衔接不足的问题。
大医院要跟上分级诊疗步伐
在西安市雁塔区电子城六二三社区卫生服务中心，该中心主任张亚红看到了实行分级诊疗给基层医疗机构带来的机遇，同时也对即将到来的责任感到担忧。虽然该中心目前共有21名临床医生，其中8人已获得全科医生资格证，但张亚红认为：“这些全科医生的能力还是有所欠缺，过去仅仅是接受了3个月的培训，难以完全满足临床诊疗的需要。”
“我是西安交通大学医学院毕业的，至今仍是中心里面学历含金量最高的。”张亚红说，在计划经济时代，名牌大学的毕业生被分配到基层医疗机构工作很正常，“计划经济之后，好的医学院校毕业生基本不会选择到基层工作，没有好的医生，基层机构自然就缺乏号召力”。
如今，形势开始发生改变。今年3月，在雁塔区卫生局的撮合下，西安交通大学医学院第一附属医院与电子城六二三社区卫生服务中心等一批基层医疗机构建立了医联体，派出专家到基层坐诊及带教。“现在，每个月都有1位专家定期在我们这里坐诊，吸引了很多患者。”张亚红表示，该中心还安排年轻医生跟着专家学习，“希望能通过这个途径培养出更多优秀的医生，从而蓄积能力，满足分级诊疗的需要”。
与基层医疗机构急切提升能力的需求相比，面对分级诊疗，大医院力求影响更多的基层医疗机构也是一种“刚需”。西安交通大学医学院第一附属医院院长施秉银说，作为医院管理者，他确实担心分级诊疗之后大医院的门诊量下降、一部分患者被截留在下级医院，“通过医联体帮扶基层医疗机构，从而将疑难重症患者转诊上来，则是一条必须要走的路”。
“分级诊疗的核心问题还是利益驱动问题。”施秉银说，“从大局出发，大医院有责任推动分级诊疗。但另一方面，该院4000多名职工，除了退休人员的工资及部分设备由国家出钱外，其他人员的工资、福利确实是一个必须考虑的问题。”
“在推动分级诊疗的过程中，我们首先要解决的是老百姓的问题，而不是大医院的问题，更不是要迁就大医院的发展。”戴征社表示，推行分级诊疗同时也是倒逼公立医院改革，“一开始大医院的院长不愿意推行分级诊疗，现在形势如此，大医院只能跟着分级诊疗的步骤走”。
在制定分级诊疗制度指导意见时，陕西省参考了其他地方的做法及经验，力图积极而稳妥。戴征社介绍，陕西省分级诊疗的一个特色是不搞“一刀切”，规定65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患者、急性感染性疾病患者、存在居住地和医保统筹地区分离等情况的患者，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。另外，急危重症患者可以越级向上转诊。
