医疗服务调价回看试点城市的足迹

吕兰婷王虎峰

  医疗服务价格调整是一件敏感的事儿，牵动着方方面面的心，患者负担、医务人员价值体现、医保基金有效利用、医院良性运行、政府责任呈现等无不与其有着“牵一发而动全身”的关系。取消以药补医，建立公立医院补偿新机制，调动医务人员积极性，医疗服务价格调整都是主要抓手。10月15日发布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》提出，要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加；建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。
  本期编辑部约请专家，梳理34个公立医院改革国家联系试点城市医疗服务价格调整情况，总结做法、经验及问题，指出调价过程中应注意的技术难点，以期为顺利进行医疗服务价格调整提供借鉴。

  试点城市这样做
  2010年~2014年，我国先后批复两批共34个公立医院改革国家联系试点城市，为推进公立医院综合改革探路。
  根据国务院医改办相关资料显示，第一批试点城市医药分开补偿机制中医疗服务价格调整补偿作用突出：截至2014年5月，试点城市取消全部药品加成的115家公立医院共减少账面加成收入22亿元，其中价格调整补偿占81%，财政投入补偿占4%，其他渠道（如药商返利）补偿占8%，医院自行消化占7%。第二批试点启动至今1年，部分试点城市已全面启动公立医院综合改革，在调整服务价格方面也有些做法值得关注。笔者查证最新资料（截至2015年3月），梳理了全面取消药品加成、正式出台相关配套文件并实施了价格调整的8个典型试点城市的做法（第一批试点城市：镇江、厦门、深圳、鄂州、株洲；第二批试点城市：三明、宁波、南充）。
  试点调价的基本原则都是基于“总量控制、结构调整”，保持价格水平总量基本持平，重在调整结构，上调能体现医务人员技术劳务价值的项目价格，下调大型设备检查等物化劳动项目价格。调整服务价格在调动医务人员积极性、改变医疗行为、提高医疗服务质量、纠正医院收入结构等方面发挥了积极作用。
  从调价的测算基准点看，典型做法是将价格调整作为取消药品加成政策的补偿机制，根据政策性亏损总量调整部分服务价格。采用这种方式进行价格调整，易于获得社会认可。
  从补偿方式看，多采用复合补偿渠道：综合价格调整、财政补助、医保报销、医院自我消化。多种补偿渠道有利于改革的推动，但在分担比例测算上有一定难度。部分典型试点做法是，如厦门、深圳、鄂州、南充，明确提出服务价格提高部分全部纳入医保报销，不增加患者负担，改革进程比较稳定。从各地反映情况来看，调价和医保联动特别关键。
  从调价的项目看，典型试点做法多数是进行综合性调整，部分是对个别项目进行调整。综合性调整相对较科学、合理，但需要进行精确测算，很难把握调整幅度。
  从调价进程看，分步走、逐步到位也是一个好的做法。如三明市到目前为止分两次逐步调价，2015年计划进一步推进价格调整。
  以往我国医疗服务价格调整主要呈现以下问题：一是价格调整政策“滞后性”；二是定调价“孤立性”，定调价没有与医院管理运行挂钩；三是医疗机构“边缘性”，医疗机构的参与有限。
  自2009年开始，我国逐步取消药品加成，医疗服务价格调整作为配套政策得到进一步探索，医疗服务价格调整正在发生3个转变：1. 过去价格部门关注医疗服务价格调整对总的物价水平的影响，现在更关注其对医院内部良性运行的影响；2.过去关注医疗服务成本，现在更关注医疗服务价格调整与医药分开政策挂钩；3. 过去价格调整是中央统一制定政策，现在调价权利逐步下放给了地方。
  但是，目前仍然没有解决价格调整的规范和可持续问题，没有形成一个科学、合理的动态调整机制，导致每次价格调整都较艰难，有些地方对合理的价格调整也望而却步，有的地方则出现失策，导致价格调整政策反复。

  价格调整滞后事出有因
  总体来说，第一批17个试点城市中有7个全面取消了药品加成，尚有5个未开展城市公立医院医疗服务价格调整；第二批17个试点城市中有6个城市所有公立医院取消了药品加成，只有4个城市（三明、宁波、南充、珠海）正式发布了配套文件并在全市公立医院全面实施价格调整（截至2015年3月）。根据调研和研究，归纳医疗服务价格调整滞后的原因主要有以下几方面：
  1. 取消药品加成以及价格调整还未全部推开。医疗服务价格调整是取消药品加成造成政策性亏损的补偿机制中的一环，由于补偿机制中另一来源为政府财政投入，因此部分试点未取消药品加成，缺乏服务价格调整空间。
  2. 已经调整价格的在上调空间、幅度、结构上仍有问题。受药品和耗材价格以及药占比居高不下的影响，医疗服务价格上调空间有限，服务价格扭曲问题仍存在，价格对医务人员行为的正向激励作用未能充分体现。
  3. 价格调整依据较薄弱，测算精度不够。多数地方仅是基于近几年数据预测药品零差价后减少的收入，成本比例核算粗糙，也没有建立动态调整机制。
  4.公立医院投入补偿机制尚不健全，如何持续更是难题。目前公立医院政府投入补偿水平普遍较低，如果价格调整后医务人员收入不增反降，对其积极性是极大的打击；如果患者负担无法得到控制，会进一步加剧医患矛盾。另外，根据第一批长达5年的试点经验，财政补助的持续性是一个难题。
  5.价格调整与医保衔接需要精心平衡。多数试点使用医保报销提升的诊疗费，导致不少地方诊疗费患者自负部分与基层医疗卫生机构相差不大甚至低于基层，刺激了患者上行就医，不利于建立分级诊疗格局。也有的城市价格调整上升部分医保纳入报销有限或者考虑不周，导致患者负担明显加重。
  6. 价格调整与相关部门、机构间联动机制不健全，协调不顺畅。由于价格调整改革非常敏感，关联各方利益，也需要卫生部门和物价、医保等部门协同合作，面临不少挑战，试点“改不动”问题较普遍，决策层存在畏难情绪。
  7.同城医疗机构价格调整问题有待解决。对于省会城市和直辖市来说，市内医疗机构隶属关系复杂，目前对于取消药品加成、调整服务价格等工作局限在市属医院开展的情况下，一旦实行，同城不同医院执行不同的药价、服务价格政策，势必改变目前患者的流向，容易出现“洼地”和“孤岛”效应，不利于改革和发展，同步推行属地医疗机构价格调整势在必行。
  8. 价格调整是否听证还有争议。部分试点城市认为医疗服务价格调整需要使用召开听证会或提交当地人大会讨论的形式来进行，导致价格调整迟迟未实行。

  六个技术难点仍待克服
  1. 把握调整的时机，选好实施的窗口期。一般来说，医疗服务价格调整应避免在物价上涨时期调整。应该选择在政府投入加大、重大政策实行时段，如取消药品加成在集中招标采购取得成效时推出，如此才能够充分利用调整空间实现顺势而为。从目前看，在药品零差价或者医药分开时进行医疗服务价格调整是最佳时机，也是重要的配套措施，是医院综合改革的“组合拳”，试点城市把握时机，才能顺利通过调价关。
  2. 医疗服务价格调整要不要走听证程序的问题。我国已经建立了一套价格听证制度，查阅2002年以来有关全国价格听证的资料发现，大多数价格听证以涨价告终。具体实行中，价格听证效果不明显、原始资料不可信、听证代表的代表性和专业性不够等问题，使得我国价格听证浪费了社会财富又收效甚微，效率严重低下。笔者认为，目前医疗服务价格调整仅在结构调整、总量总水平不变、对患者有保障机制、不会增加患者负担的情况下，从改革的实践经验看，可以不需要听证；如果有些价格调整对特殊患者群体影响很大或者是单纯往上调价，则需要听证程序。但是，不论是否听证，价格调整容易引起反响，都需要加大宣传力度。
  3. 调价依据以及必要的测算。我国医疗服务的价格是由国家价格和卫生等主管部门制定医疗服务价格项目和定价依据，再由地方省级价格和卫生部门确定其辖区内医疗卫生项目基准价格及变动幅度，对医疗服务价格制定方法采用“成本分摊，按项目收费”的定价方法，价格形成的基本原则是以对医疗服务的成本测算为基础，并根据成本补偿和利益补偿等因素进行一系列的调整。笔者认为，作成本测算是必要的，但是并不充分，调整医疗服务价格是对取消药品加成带来政策性亏损的补偿，不仅要作成本测算，更应作利益相关方的成本分担测算和调整红利分享测算，3个方面测算应该同步进行。
  4. 调整幅度如何确定。医疗服务价格调整虽是作为取消药品加成后的补偿机制，但也要综合考虑多方面因素：既要弥补医院经费缺口，又要兼顾医保总额控制和患者、社会承受能力，应根据各地情况分别确定。如果政府投入增大，医药分开带来调价空间大，则调整幅度相应要大；反之亦然。总体来说，应在不让患者感觉到负担、带来极大风险的前提下合理确定调整幅度。
  5. 专业团队的技术支持。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和国家卫生计生委下发的《2015年卫生计生工作要点》等都提到需要决策咨询，需要发挥公共政策专家作用，重要决策需要专家专业团队的技术支持。医疗服务价格调整涉及方面很广，合理的方案制定难度更大。如部分试点城市相关人员普遍认为，医疗服务价格调整带来的结果无法预知，导致医疗服务价格调整迟迟未实行，阻碍了改革进程。为此，亟待卫生政策、卫生经济研究方面的专家作为试点城市改革的技术支撑，参与试点城市改革政策的可行性论证和地方配套政策、方案的制定。
  6.开发和推广医疗服务价格调整工具。尽管医疗服务价格调整的政策已经明确，但是各地试点在制定医疗服务价格调整方案时难免会遇到困难，因此笔者建议有关部门不仅要给予政策支持，还应该指导开发相应的政策执行工具，为试点地区顺利进行价格改革提供技术支持。（作者单位：中国人民大学医改研究中心）

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