社会办医体弱何处寻补方

吴凌放

近年来，国家出台一系列文件发展社会办医，提出到2020年按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医预留规划空间。经过几年的医改探索，目前社会办医发展势头良好，但如何拓宽发展空间，该往哪儿引导、怎么引导等问题，都需要社会资本自身和政府监管部门作出更清晰的思考和解答。

发展呈现四个特点
社会办医疗机构数量大幅增长，但服务量所占份额依然较小。2005年~2014年，全国民营医院数量从3220家上升至12546家，相应的床位数也从14万张增长至83万多张；社会办医疗机构在医疗机构中的占比也稳步上升，医院数占比从17%升至48.5%、床位数占比从6%升至16.8%。然而，社会办医服务量占比与其资源占比却不相匹配，2014年，在医院26.5亿人次的总诊疗人次中，社会办医仅占10.8%；在入院总人数中，社会办医占12.7%，仅为1960万人。
无论在规模、服务利用还是技术水平上，社会办医疗机构与公立医疗机构仍存在较大差距。在规模上，社会办医疗机构中，仅3%为医院，97%为门诊部、诊所等基层医疗机构；医院中，50张床位以下的小规模医院占了57%。在服务利用上，民营医院的病床使用率为63%，而公立医院为93%。在技术水平上，以上海市的调查为例，自2009年开展新技术准入以来，上海仅有4家社会办医疗机构的5个项目通过新技术准入，同期通过新技术准入的全部项目共391项。
社会办医疗机构中大多数为营利性医疗机构。在美国等社会办医较发达的国家和地区，大部分社会办医疗机构为非营利性，而我国民营医院中，营利性机构约占66%；在民办基层医疗机构中，营利性机构约占52%，这一状况与当前提出的“大力支持社会资本举办非营利性医疗机构”的导向存在差异。
有较好市场收益前景的项目对社会办医疗机构吸引较大。从专科分类看，口腔、美容、整形、妇产科、中医等社会办医疗机构数量较多。仍以上海市为例，截至2014年年底，31%的民营医院是专科医院，其中以医学美容、妇产科、眼科、整形外科、康复、中医或中西医结合居多；民办门诊部中有52%是口腔门诊部，其余依次为中医门诊部（占23%）、综合门诊部（占12%）和医疗美容门诊部（占7%）；诊所中，口腔诊所、中医诊所分别占54%和32%；社会办医疗机构申报的二类技术也多集中在妇科内镜、输尿管镜、激光角膜曲光等项目。
空间及政策支撑不足
当前，公立医疗机构在医疗资源中的绝对主体地位没有改变，提供着从基本医疗到特需、从社区到三级医院的服务，拥有大量高水平人才和高水平技术，并得到医保的大量支付，在此环境下，社会办医的发展空间十分有限。此外，当前医疗服务定价偏低，公立医疗机构有财政对基本建设、设备购置、学科发展以及基本药物等方面的补贴，但社会办医没有相关补贴。尽管国家已出台文件允许社会办医放开价格，但在技术水平不能与公立医疗机构抗衡的情况下，抬高价格有可能使社会办医更缺乏竞争力。
社会办医当前面临的三个主要问题是：医生从哪里来？运行资金从哪里来？患者从哪里来？公立医疗机构的垄断优势，导致社会办医疗机构较难招录到高质量医生，多点执业政策虽已经出台，但实际上较难操作，公立医疗机构医生不可能既享有事业单位的体制内优势，同时又自由地到社会办医疗机构执业。基本医保、商业医保和政府投入是医疗机构运行经费的重要来源，但目前基本医保用来支付社会办医的费用十分有限；商业医保由于总体发展水平低，与医院的信息网络和合约机制尚未建立，面临严重的逆向选择威胁，尚无法成为社会办医补偿的主渠道之一。政府购买社会办医服务，更是缺乏相关制度。
针对社会办医，有的国家制定了医疗法人制度，有的国家通过立法规定了社会办医的责任、权利、义务和形式规范。而我国对社会办医没有相关立法，也欠缺针对性的税收、财务、人事、保险支付等政策。
寻找政策着力点
在人事和人力政策方面，重点是鼓励自由执业和医务人员流动。在购买服务政策方面，重点是完善政府财政和基本医疗保险购买社会办医服务的机制。德国对纳入规划的医疗机构，无论公立还是私立，都承担投入责任。建议参考德国的做法，尤其是对社会资本参与资源短缺领域建设的，如举办老年护理机构等，政府财政不仅要补助运行费，对建设费也应予以一定的投入。在价格政策方面，理顺医疗服务价格，使价格回归医疗实际成本。在准入上，进一步规范审批标准和流程，简化审批程序。随着卫生信息化的推进，建议完善信息公开制度，将必要的医疗服务和监管信息有针对性地向公众、社会办医疗机构、商业健康保险机构披露。
目前，社会办医疗机构中营利性机构占多数，究其原因，可能与当前社会资本投资非营利性医疗机构在资产所有权和投资回报方面存在困扰有关，建议对社会办医予以专门立法，规定社会办医的办医形式、法人治理结构、用地性质、税收制度、公益金提取、重大决策流程、退出机制等，促进社会办医规范化发展。
预留发展新空间
第一，新增医疗机构原则上不再由政府举办，而是发展社会办医。以上海为例，通过实施上海市区域卫生规划（2011年~2020年）和以地理信息系统（GIS）为基础的卫生资源配置决策支持系统，已经可找出医疗资源配置相对缺乏的区域。对这些区域，建议政府先不急于补点，而是待有社会投资者时，指导投资者到这些区域布点，同时配以政府补贴等相关鼓励措施。第二，建议将特需医疗部门从公立医院剥离，设立单独法人，实施独立的财务会计核算制度，公立医院则成为投资主体，成为社会办医的一种类型。第三，对临床医学中心开展市场化运作。经过多年的培育，一些三甲公立医院已建有一批技术、管理水平领先，服务需求较大，由领先学科发展而成的临床医学中心，这是最优质的资源。建议试点将其中的一两家临床医学中心与社会资本合作，转为专科医院，探索市场化运作，形成规模效应。
鼓励面向基层和专科
笔者认为，在当前政策环境下，鼓励社会办医向基层和专科发展似更具可行性。建议在不改变社区卫生服务中心性质的前提下，引导社会力量参与基层服务提供，可考虑将社区卫生服务中心转化为社区卫生服务和管理平台，鼓励社区卫生服务中心与社会办诊所、社会办门诊部或二、三级医院停薪留职的医师签订合同，社区卫生服务中心对社会办诊所、门诊部开展服务情况进行考核，并提供医保结算及信息化支撑，必要时提供服务场所；在科学考核的基础上，向社会办诊所支付有关服务费用。
当前社会办医应以专科医院为宜。以笔者调研的上海某心胸专科医院和上海国际医学中心两家社会办医疗机构为例，上海某心胸专科医院属于典型的以国内顶级医疗专家为招牌发展起来的社会办专科医院，其患者来自全国各地；上海国际医学中心则欲打造国内顶级的平台型医院，但目前每月仅几百例患者，入不敷出。前者的相对成功与后者的艰难处境相比，关键症结就在于“人”。社会办医找到一位专家容易，要有一群高水平医生则很难。在当前政策环境下，社会办医要求得发展，举办专科医院才是一条现实路径。（作者单位：上海市医学科学技术情报研究所）

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