三明医改点中公立医院改革痛点

李玲傅虹桥杨春雨

当前，公立医院改革到了“啃硬骨头”的阶段，而影响公立医院改革乃至医药卫生体制改革效果的关键是改革措施的系统性。其中，完善治理结构和医生激励机制是影响公立医院行为和治理水平的两个重要方面，公立医院改革需要同时致力于这两个方面的系统性重构。
2月23日，习近平主持召开中央全面深化改革领导小组第二十一次会议，听取了一些部门改革推进落实情况和地方改革情况汇报，福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报位列其中。三明市通过重构公立医院治理结构和医生激励机制等系统改革措施，重建公立医院运行制度，其要解决的也是我国目前公立医院体系面临的普遍问题。从改革内容来看，三明市公立医院治理结构和医生激励机制的调整主要围绕降低医疗费用、解决公立医院逐利机制等目标；从改革成效来看，在没有降低医疗服务供给效率和质量的前提下，三明市公立医院改革显著降低了医疗费用特别是药品费用，次均门诊费用下降了6%左右，次均住院费用下降了17%左右，药品费用下降幅度超过30%；同时，改革提高了公立医院的治理水平和整体表现，也没有出现“大锅饭”等严重的负面效果。
良好的治理结构取决于三个关键因素：决策权的分配、考核体系和奖惩机制。这三个因素是否相互协调，将在很大程度上决定组织的效率与表现。这意味着，在改变任何一个因素的同时，需要考虑三者之间的相互配合，才有可能提高整体的效率。
对公立医院治理结构而言，政府虽然举办公立医院，但需要下放决策权，把公立医院的日常管理工作委托给医院院长，以降低信息传递的成本。但是，决策权的下放可能会导致委托代理问题，院长可能利用信息优势偏离委托人（政府）的目标。因此，政府需要建立考核体系和奖惩机制来引导院长的行为尽可能符合政府设定的目标。此外，重构公立医院的治理结构还应考虑公共部门的多委托人的问题。由于不同委托人（如卫生计生委、财政部、人社部等）的目标不尽相同，公立医院面临的政策管制可能会相互冲突，这种冲突会导致公立医院缺乏明确统一的目标，从而影响公立医院的整体表现。
在治理结构方面，三明市成立了由主要领导牵头、副市长执行、多部门协同的医改领导小组。该领导小组负责设定公立医院的改革目标和管理方案，统一了之前分散在多个部门的公立医院行政管理权，解决了公共部门存在的多委托人问题。为了使医院院长的行为服务于政府举办公立医院的目标，三明市建立了针对医院院长的考核体系和薪酬体制，考核内容包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等6大类41项考核指标。院长收入完全取决于医院年度目标的考核结果，由地方财政直接支付，部分解决了公立医院委托代理关系中的代理人偏离问题。
对公立医院改革来说，给予医生正确的激励也非常关键。在医疗市场中，医生和患者存在信息不对称，医生可能会根据激励政策的不同，向患者提供不同水平、不同质量的医疗服务，从而有可能偏离医疗的最优结果。因此，如何设计合适的激励机制，建立合理的医生薪酬分配制度和医疗服务价格体系，来引导医生更加注意医疗质量和费用控制，关系到医院的行为方式以及医疗体系的效率与公平。
在医生激励机制方面，三明市调整了医生的薪酬分配方案和医疗服务价格体系。首先，为了解决“大处方”“大检查”等问题，三明市规定医生实行目标年薪制，医生收入不再依赖药品和检查的“利润”，而是基于医生的岗位、职称、工作量、医疗质量等体现劳务价值的指标和医院年度目标的完成情况。实施年薪制后，医生的平均阳光收入大幅提高至原来收入的3倍左右。其次，政府调整了原来扭曲的价格体系，大幅提高普通医疗服务价格，特别是劳动密集型医疗服务价格，如挂号费、护理费、诊查费、手术费等；降低部分高新技术医疗服务价格，如CT、MRI等，并通过二次招标大幅度降低药品价格。
三明的成效表明，相比于以前单一化的公立医院改革措施，多因素、多层面、综合协调的系统性改革更有利于提高公立医院的治理水平。我国的公立医院改革可以借鉴三明医改的做法，通过明确改革目标、重塑治理结构、完善激励机制的改革路径来解决。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市场机制和现代管理方法的结合。三明医改虽然是政府领导的，并在治理结构调整方面应用了大量的行政手段，但是并没有摒弃市场机制和现代管理方法。无论是建立对医院院长、医生的绩效评估制度和薪酬体系，还是医疗服务价格调整，这些做法都是利用市场机制和现代管理方法的结果。这些探索创新以及取得的成效，能够部分回答当前针对三明医改的争议，对加快推动我国公立医院改革有重要政策启示意义。（作者单位：北京大学国家发展研究院）

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