一家县医院的临床路径探索

□本报记者冯立中陈旭□

“实施临床路径，最大的好处是重塑了医患关系。医院去年有1.32万名住院患者入径，没有发生一例医患纠纷。”安徽省太和县人民医院院长唐廷玺说。
这家医院是安徽省唯一的县级三级综合医院。2015年，该院共有123个病种、129个文本进入了临床路径管理，病种入径率达到92.6%，完成率达95.9%，全院患者次均费用5679.3元，比上年降低了12.4%。临床路径的好处究竟在哪里？唐廷玺掰起手指数了起来：规范医生医疗行为，控制不合理费用增长，降低患者住院时间，减少医患矛盾重塑医患信任，推进分级诊疗，促进廉洁行医等，几乎囊括了医改的全部目标。
治疗费用，患者心里有数了
患者朱允奎被诊断为肝脏肿瘤，需要住院接受介入治疗。记者问他女儿，入院后医生是否告诉诊疗的全过程？每天都做些什么？大约需要多少费用？大概什么时候能出院？他女儿回道：“是的，医生都和我谈了，还签了知情同意书呢。”
医生说，老朱入院的第二天就做了介入治疗，需要住院六七天，花费1.5万元左右。“新农合能报销70%左右，自己也就是出4000多元吧。入径后按照规范的路径走，减少了很多不必要的治疗，如果不入径的话，可能要花2万多元。”
记者看到，这家医院制定了314种疾病的临床路径表单，装订成厚厚的两大本。“还有一本中医的临床路径集纳正在装订，这些病种在今年都将推行。目标是，今年这314种疾病入径率要确保70%，力争80%。”唐廷玺说。
疗效不确切的药进不了门
肝胆外科是该院首批实施临床路径管理的科室，推行的病种已从刚开始的3种逐步扩大到10种，16个文本。“不同的治疗方法就会有不同的文本，如肝癌有手术治疗和介入治疗，急性胆囊炎有手术和非手术治疗，胆结石有手术和内镜等。”科主任张新亚说：“科室诊治的前10位病种全部纳入临床路径，科室各项指标明显改善：患者人均住院费用下降了17%，平均住院日下降了2.1天，术前准备日下降了0.6天，药占比从40%下降到26%……那些疗效不确切的辅助用药在我们科已经基本不进门了。”
记者打开肝胆外科的电脑，当天全科住院患者39人，其中6位没有入径，4位因变异退出，不入径和退出的都注明了理由。罗莱福医生说：“过去每名医生都可能有不同的诊疗习惯，开始时大家也觉得实施临床路径条条框框太多，现在都适应了。以前处理一位入院患者资料要用四五十分钟，现在运用病种表单，只要打对勾就行了，只用约10分钟。患者都知道哪天早上需要抽血，再也不会发生吃了饭而不能抽血的事情了。”
该院消化内科主任郭庆涛说得很直接：现在医生收入中灰色部分少多了，因为辅助用药很少用了。“但是医院发的增加了，人均奖金从每月2000多元增加到5000元。这钱，每位医生都拿得坦荡荡的。”
“我经常接到朋友、熟人打来的电话，他们的亲人住院，希望我关照，主要是帮助控制费用，不该用的药不要用。这些话对我的刺激很大，说明过度治疗已非常普遍，而临床路径就是控制过度治疗的法宝。”唐廷玺说。
一年只上转了700多位患者
记者赶到这家医院采访时，已是下午4时许，但是门诊部还是人头攒动、熙熙攘攘，患者非常多。记者了解到，这个县的县域内诊疗率已经达到92%。“医院去年只上转了700多位患者，其中还有不少是子女在外面务工，把父母接到务工地就诊。”唐廷玺说：“让群众放心在县里就诊，主要有两条，一是服务质量有保证；二是服务收费较低廉。而临床路径就通过规范诊疗行为、控制诊疗费用解决了这两方面的问题。县里的群众都愿意在这里看病，全院一年的门诊量超过50万人次，出院6.9万人次。”
记者查看了一份急性胆囊炎手术治疗的路径文本，共有8个页面，每一天的诊疗、护理、健教、用药、检查等内容列得非常细致，第一天做什么，第二天做什么；医生做什么，护士做什么；出现问题如何应对等，都详细列明。“这就是医疗质量和医疗安全的基本保证。”肝胆外科主任张新亚说。
“推行临床路径也不是简单的按图索骥，必须有医生的基本功做支撑。例如，该院来了一位肝肿瘤患者，是应该手术治疗还是介入治疗，需要医生做出判断，这时我们往往需要集体讨论，一旦确定治疗方式，就完全按照路径走。”肝胆外科的罗莱福医生说，对于实施临床路径中发生的变异，要分为可控变异和并发症变异两种，是输500毫升还是250毫升液体，术后疼痛需不需要给药，术前准备日是1天还是2天，这些都属于可控变异，可以报医务科后对表单进行适当调整；如出现并发症变异，如并发心力衰竭、呼吸衰竭等，就转入相应的病种进行“再入径”，保证规范诊疗的持续性。
想明白后一心一意往前推
“一开始我也有顾虑，实行临床路径后医院收入降低怎么办？职工薪酬减少怎么办？几经思索后，我终于下定决心推行临床路径，因为这是确保医改成功的捷径。”唐廷玺说。
推行临床路径后，医保的支持非常重要。太和县卫生计生委主任孙自强说，县新农合对在县医院住院患者的费用实行了总额预付，那就是根据上年度住院情况预算出当年度的住院人数、次均费用等付给医院，如有结余全部归医院。实行临床路径后降低的费用，新农合也按照往年一样支付给医院，节省下来的钱归医院。“2015年，医院收住的患者比上年多了5000人，这5000人的费用我们会补齐的。从总体上说，实施临床路径后新农合也减少了支出，特别是保证了基金的安全。”
为了推行临床路径，唐廷玺还想了很多办法，如每收治一位进入临床路径的患者，医院奖励科室200元；不走临床路径的病例在经济核算时按照七折计算，入径率达70%的任务完不成，每低一个百分点扣发奖金1000元……
当然，唐廷玺也谈到实施临床路径后可能会影响医院发展的后劲。但他表示相信，中央规定的公立医院6种费用由政府承担的政策早晚会落地，到那时医院的建设和发展就会有保证了。

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