医改从单项突破转向全面推进

□首席记者闫龑□

随着“十三五”规划纲要的发布，“十二五”医改已然收官。在医改推进至关重要的5年中，那些明确提出的硬指标，都实现了吗？针对问题和困惑，又作出了哪些调整和完善？日前，相关专家为记者答疑解惑。
个人卫生支出占比降至30%以下
系列控费措施显成效
让老百姓有更多的获得感是改革的目标，而个人卫生支出占比是体现获得感的直接指标之一。
国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生费用核算与政策研究室主任张毓辉说，随着政府投入的增加和医疗保障水平的提高，个人卫生支出占比从2008年的40.42%降到2014年的31.99%。2015年初步测算结果显示，个人卫生支出占比下降到29.97%，实现了“十二五”医改规划提出的“个人卫生支出占卫生总费用比重降到30%以下”的目标。
我国卫生总费用增长迅速，2009年达20.81%，但到2013年下降到10.16%，2014年继续保持较低增速（10.56%），低于近10年和1978年以来的平均增速。张毓辉认为，这表明我国卫生总费用增长得到控制。我国个人卫生支出增长趋势与卫生总费用基本一致，从2012年的11.40%下降到2013年的8.68%，2014年进一步下降到4.39%。
张毓辉强调，随着经济社会发展，消费结构升级和人口老龄化、城镇化加快，卫生总费用包括个人卫生增长是普遍趋势。让老百姓更有医改获得感，关键要不断提高医疗保障水平，降低个人自负比例，减轻次均就医负担，使之与居民收入水平增长相协调。
“十二五”期间，我国医疗卫生机构门诊和住院药品费用占卫生总费用的比重也在持续下降，从2008年的32.26%下降到2014年的26.31%。城市医院每门急诊人次平均收费中，药品费占比从2008年的52.98%降到2014年的49.73%，出院者平均医药费用中药品费用占比由42.85%降至37.89%；县级医院药品费用占每门急诊人次平均收费比重由2008年的49.01%降到2014年的44.15%，药品费用占出院者平均医药费用比重从45.30%降至38.14%。张毓辉认为，这说明控制药品费用的相关措施取得了一定成效。
基层运行新机制逐步形成
综合改革是关键词
保基本、强基层、建机制一直是新一轮医改的着力点。中国卫生和计划生育统计年鉴显示，我国基层医疗卫生服务体系进一步完善，基层医疗卫生机构数量呈递增趋势，从2009年的88.22万个增至2014年的91.73万个，诊疗人次也从33.9亿人次上升到43.6亿人次。2010年~2013年，基层医疗卫生机构门急诊人次以6.5%的速度递增，65岁以上老人健康管理人数、高血压规范管理人数和糖尿病规范管理人数分别以11.2%、27.1%和26.6%的速度递增。
基层还启动了全科医生特设岗位试点，多种途径培养全科医生17.3万人，招收农村订单定向免费医学生2.1万名；基本建成覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系，80%的居民15分钟能够达到最近的医疗点。7年来，通过取消药品加成等政策的实施，基层医疗卫生机构逐利机制逐渐破除，收入结构逐步优化，财政补助性收入的占比由2011年的35.91%提高至2014年的41.3%；医保（含新农合）基金对基层机构的支撑作用日益显现，药品收入占医疗收入比重回落。
对于基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比例有所下降的问题，专家分析认为，这主要与城镇化建设加速推进以及人口流动发展有关系，同时也与居民对基层医务人员信任度不高有关。基层医改是一个渐进、持续、逐步完善的过程，通过综合改革，强化了基层医疗卫生机构的政府主导和公益性，但有些地方也出现了医务人员积极性未能得到很好调动的问题。2015年，安徽、青海等采取有效措施，鼓励基层机构通过服务增加收入，合理分配、适度拉开差距。部分地区突破绩效工资总额限制，提高奖励性绩效工资的占比，进一步调动基层医务人员的积极性。
这位专家表示，不应回避医改面临的问题，但也不能无视取得的成绩。现在很多公众不满意的地方，不是医改造成的，而正是医改要解决的问题。随着基层医疗卫生机构综合改革不断推进，以维护公益性、调动积极性、保障可持续性为目标的新运行机制正在逐步形成。
公立医院改革提标扩面
分级诊疗需要耐心支持
多位专家认为， “十二五”医改一个突出的特点就是从试点探索、单项突破，逐步转向系统配套、全面推进。
公立医院改革一直是医改的重点领域，“十二五”期间，我国县级公立医院改革全面推开，公立医院改革试点城市扩大到100个，4个省级综合改革试点省稳步推进。截至2014年年底，非公立医疗卫生机构诊疗人次占22%，实现了“十二五”医改规划提出的目标。
不过，随着医改进入深水区和攻坚期，体制机制矛盾更加突出，一些新情况、新问题、新挑战不断涌现。为引导优质医疗资源向基层延伸，形成科学合理的就医秩序，2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出按照“两年逐步完善，初见成效；5年全面提升，成熟定型”的步骤，推进建立分级诊疗制度。
相关统计数据显示，全国已有1644家三级医院与3849家县级医院建立了对口支援关系，2000多家医疗卫生机构开展远程医疗，近17万名城市医院医生到县乡医疗卫生机构执业。一些省份及改革试点城市出台分级诊疗试点实施方案。2015年，三级公立医院和二级公立医院分别有7.6%和6.1%的住院病人转往基层医疗卫生机构，有1891个县（市、区）建立了高血压、糖尿病分级诊疗和结核病综合防治管理服务模式，为全国整体层面的改革提供了很好的借鉴。
数据显示，基层卫生综合改革的深入推进，为建立分级诊疗制度奠定了重要基础。2015年，国家发改委安排专项投资7.69亿元，支持全国5193家乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展国医堂、中医馆建设。财政部安排中央专项投资54亿元，支持全国3476家乡镇卫生院、110家社区卫生服务中心、3万个村卫生室、6000套乡镇卫生院周转宿舍建设。同时，我国还研究起草了医疗卫生机构设置规划和不同级别医疗卫生机构服务能力标准，制定常见病出入院和转诊原则，科学推进分级诊疗。
专家认为，分级诊疗是一条实现医改目标的现实路径，但在推进过程中面临很多困难，需要多部门协同、政策联动。对于这一制度，需要给予更多的耐心、支持，更需要相关部门打破利益藩篱。

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