分级诊疗看似在分实质在整

朱步楼

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随着医改进入攻坚期和深水区，体制机制性矛盾集中显现，各方面问题交织叠加，必须聚焦重点协同发力。从世界各国医改经验和我国医改目标及现实需求来看，建立分级诊疗制度是“牛鼻子”，对深化医改具有牵一发而动全身的牵引和推动作用。构建分级诊疗制度，重构“上下联动、分工协作”的医疗服务体系，是深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务的内在要求，是完善医疗卫生服务体系、提高医疗资源利用率的重要抓手，是解决大医院患者扎堆、缓解“看病难、看病贵”问题的有效路径。

仅靠行政手段强推
无法成功
建立分级诊疗制度，旨在引导合理就医流向，形成有序的诊疗模式。如果仅靠行政手段强制推行，患者不愿去，基层机构接不住，必定无法成功。要统筹解决好基层机构服务能力和服务模式不适应、医保付费和医疗价格政策不配套、医疗机构之间信息不共享等问题，多措并举，打好“组合拳”。
一是完善区域卫生规划，优化医疗资源配置。要统筹城乡医疗卫生服务体系建设，制定完善区域卫生规划，在增加资源总量的同时，优化资源配置，推动医疗卫生资源下沉，促进城乡之间、区域之间协调发展。进一步明确各级各类医疗机构的功能定位和服务范围，建立科学合理的分级分工协作机制，推进接续性医疗服务体系建设。同时，优化公立医院布局结构，大力发展儿童、精神、传染等资源紧缺的专科医疗机构，加快发展康复、护理、临终关怀等长期照护机构，强化公立医院的保基本职能，为分级诊疗制度建设提供强有力的医疗服务支撑体系。
二是提升基层医疗服务能力，转变基层服务模式。建立分级诊疗制度最大的一块短板是基层服务能力薄弱，群众到基层看病不放心，所以大病小病都跑到大医院。因此，要着力补短板，加大对基层的财政投入，支持社会力量办医，新增医疗卫生资源重点投向农村和城市社区，加强基层医疗卫生机构标准化、规范化建设。强化全科医生培养和基层医生培训，提升基层机构医疗服务能力，为城乡居民就近就医创造条件。
推广基层机构签约服务模式，建立全科医生与城乡居民以家庭为单位的契约服务关系，由全科医生和健康服务团队负责签约居民的初诊、分诊和双向转诊协调，并提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，促进基层首诊可持续发展，增强基层机构对群众的贴近度和吸引力。
三是建立城乡纵向医疗联合体，畅通“双向转诊”渠道。积极推进城乡医疗卫生机构纵向联合，以城市大型医疗机构为龙头，以纵向医疗资源整合为重点，积极发展区域性医疗联合体，以信息化手段和合理补偿机制，实现医联体内医疗服务资源共享；以县级公立医院为龙头，以人、财、物、服务、信息、管理一体化为核心，探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革，建立县乡村医疗卫生机构分工协作机制。制定完善双向转诊制度规范，改革公立医院利益分配机制，建立二级、三级医院与基层机构的便捷转诊通道。进一步完善基本药物制度，为基层就诊和转至基层治疗的患者提供必要的药品保障。
四是注重政策引导，充分发挥医保和价格等杠杆作用。完善医保和价格等方面的政策，引导群众“小病到社区、大病到医院、康复回社区”。进一步改革医保支付政策，健全完善参保对象实行基层首诊的相关规定，合理拉开不同级别定点医疗机构的报销差距，医保支付进一步向基层倾斜，促进患者有序就医，提高医疗服务效率。同时，按照医院不同等级，合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度，吸引患者就近、优先选择基层就诊。
五是加强卫生信息化建设，为分级诊疗提供有力支撑。尽快实现各级各类医疗卫生机构信息系统全覆盖，加强卫生信息化平台建设，以电子健康档案和电子病历为枢纽，将各项业务系统整合、联通起来，支持预约挂号、双向转诊、远程会诊、医保费用结算等。加快发展远程医疗，积极探索“基层检查、上级诊断”等有效模式，推动大医院与基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。
单兵突进难奏效
形成合力易攻坚
分级诊疗涉及面广、政策性强，看似在“分”，实质在“整”，单兵突进难以奏效。这是一项系统工程，必须统筹各方力量，密切配合、齐心协力、共同推进，才能有效攻坚克难。
完善分级诊疗模式，必须医疗、医保、医药联动改革。医疗是根本，医保是基础，医药是关键，三者具有很强的关联性。建立分级诊疗制度，必须坚持“三医”联动改革，使医疗、医药、医保相互衔接、相互促进，让医疗服务能够大医院放得下、基层机构接得住、老百姓信得过。
破解基层人才短缺难题，必须多渠道发力、重心下移。当前，影响分级诊疗的主要矛盾是基层人才问题，全科医生数量不足，高水平全科医生严重短缺，这也是群众不放心就医、影响基层首诊的重要原因。而人才培养有个过程，同时还有一个如何让高水平人才留得住、干得好的问题。这就需要综合施策，形成有效的人才培养、引进、使用和激励约束机制。通过规范化培训、转岗培训和定向培养等多种方式，加快全科医生队伍建设，提高基层医务人员素质和技能。进一步完善政策措施，鼓励医师到基层多点执业，定期开展诊疗活动，把更多的人才引向基层。加快推进人事薪酬制度改革，合理提高医务人员待遇，适度拉开收入分配差距，激发医务人员爱岗敬业、提高技能、服务基层和群众的积极性。
实施全过程健康管理，必须办医、行医、就医观念协同转变。构建分级诊疗制度，就是要改变“重医轻防”，使之成为一个全面健康管理系统，致力于提高全民健康水平。随着人口老龄化和现代疾病谱的变化，慢病种类越来越多，患病人群不断增加，亟需实施融预防、治疗、康复、健康促进于一体的全过程健康管理，这既涉及到“医”，也涉及到“患”，需要办医、行医、就医等各方的共同努力。从政府办医角度看，要更加重视预防治未病，推进“互联网+”管理健康，推动专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的协作，实现功能互补、防治结合。从基层医疗卫生机构角度看，要以全面健康管理为目标，通过契约服务的方式，为居民提供连续、安全、有效的综合医疗卫生服务和慢性病管理。从患者角度看，要提升对疾病防治知识和医学科学的认识，改变传统就医习惯，合理选择就诊机构，加强自我健康管理与促进。（作者单位：江苏省人民政府）

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