浙商思维下的县域医改方法论

□本报记者崔芳首席记者闫龑韩璐□

在浙江省桐庐县桐君街道社区卫生服务中心里，患者正在做艾灸治疗。本报记者张丹摄

浙江省桐庐县，隶属省会杭州市，与市中心仅有1个小时的车程。面对省级优质医疗资源的包围和竞争，2015年，桐庐硬是将县域内就诊率提高到93.51%。
也许有人会说，有雄厚的政府经费支持，殷实的居民个人财力做基础，江浙沪一带的医改做法很难有全国推广的价值。本报记者在桐庐兵分多路进行了深入采访，发现桐庐县级政府重视人民群众的身心健康，肯于投入医疗卫生事业，切实兼顾各方利益的“价值观”，以及千方百计把好钢用在刀刃上，从基础做起、从细节着手的“方法论”，是在财力之外可供更多地方借鉴的。

1 共赢：自我管理换位思考
——自我加码中药饮片“双限”
进入4月，亚热带季风气候吹拂下的浙江省桐庐县开始褪去寒冷，恢复斑斓的温暖景致。与美景齐名的，是桐庐的浙西经济第一强县称号。作为“东方犹太人”，浙商除了与徽商、晋商、潮商、粤商等同样注重务实创新外，还具有舍得、和气、共赢、敢于自我纠正等独特的经营理念。这些浙商理念，深刻地影响着这片土地上的改革和实践。桐庐的县域医改，也是在这种“认识论”的指引下，展现了自身独特的“方法论”。
在百度百科中，浙商的首个特点是共赢，这意味着他们愿意换位思考，以谋求长期合作、发展。反映在医改领域，浙江人则用共赢思维打开缺口，促进了改革措施的可持续、可操作。在业界看来，浙江省推出的中药饮片“双限”政策就是一个典型写照。而桐庐医改更是在此基础上的升级加码。
近年来，由于有着浓厚的中医药情结和传统，杭州地区居民的中医药诊疗需求不断高涨。在基层实施基本药物零差率销售的大背景下，中药饮片还保留了加成，不少医疗机构、中医医师频频开出大处方，加重了患者和医保负担。针对上述情况，2011年，原杭州市卫生局下狠手加强中药饮片处方管理，实行饮片药味数、处方帖均费用“双限”政策，要求每帖用药控制在18味以内，价格控制在40元以内。次年，该做法在浙江省推开。
在很多人看来，浙江省卫生计生部门的这种做法有点傻，因为大处方能让卫生机构和人员多赚钱，承担后果的则是医保部门。不过，在桐庐县卫生计生局局长吴志忠看来，如果卫生计生部门不换位思考，这种“私利”不但维持不了多久，还会付出惨重的代价。比如，失去医保部门和患者的信任，断送中医药诊疗的特色优势。“只有加强自我管理，考虑相关方的利益，才能打造出大家都可以接受的、健康的诊疗模式，实现长期互信互利。”
正是基于上述原因，桐庐县在浙江省饮片“双限”政策的基础上进一步完善。吴志忠说：“省里的政策是限制中药饮片处方帖均费用，但个别机构还是可以通过一些治疗简单疾病的小方子来平衡掉大处方。因此，桐庐县规定，每张处方都不能超过规定额度，并搭配处方点评制度，合理限制处方的数量，从而达到进一步降低不合理费用的目标。”
此外，该县还强化基层医疗卫生机构中药饮片的进货渠道管理，避免医疗机构为降低处方费用而采购劣质药材。

2 舍得：日积月累由舍及得
——持续十年调研，为自己找“麻烦”
虽然经商之道，趋利是本能，但温和的浙商对逐利的手段有着自己独特的理解，那就是不急功近利，而是日积月累，由舍及得。这一理念从桐庐县中医院10年来主动、持续地带动下级医疗机构发展的坚持中可见一斑。
故事要从10年前讲起。
“当时，国家倡导兴办的县级中医院已经基本普及，建设的目标是要让县级中医院成为县域中医药事业发展的‘龙头’。”桐庐县中医院院长刘柏洪说，这“龙头”的作用如何发挥，怎样才能把乡镇卫生院的“龙身”和村卫生室、社区卫生服务中心这一“龙尾”联动起来，全国范围内都缺乏理论与实践的探索。
10年间，桐庐县中医院前后3任院长主动、接棒式地领衔，开展了一个以县域为样本的农村中医药服务能力研究项目。这一项目的研究团队以该院领导班子为骨干成员，并聘请相关中医药事业管理者、中医学专家、当地名中医共同组成。如今，已经完成了改变农村中医药人员执业环境对策研究，名中医处方在城乡基层中医人员培养中的作用探讨，农村青年中医带教方法与效果评价，农村适宜技术推广应用影响因素探讨等14项以县域为整体的服务能力研究课题，并以此指导该院的具体帮扶、带教等工作。
提起这一在全国范围内都非常少见的长期研究，很多人都不理解：一个县级中医院自发启动、自筹经费的项目，研究的却是怎么去帮扶、盘活下级机构，这不等于给自己添麻烦吗？然而，刘柏洪说，10年间，通过带动全县基层中医药服务能力建设，不仅奠定了该院在县域中医药事业中的核心地位，还实现了整个县域中医药服务能力的快速提升。其实，任何事业都是“大家好才是真的好”，把县域中医药服务的盘子做大、做好，县级中医院的信任度、美誉度自然提高，何愁发展不快？
事实上，这种思维指导了桐庐医改的很多做法。比如，作为浙江省首批县乡村卫生一体化综合改革试点，在别的地区出现的上转容易下转难的困扰，在桐庐却没有出现。桐庐县卫生计生局统计数据显示，该县正式启动双向转诊以来，共完成转诊2125例，其中上转976例，下转至乡镇社区共1149例。桐庐一家县级医院的负责人对记者说：“对于双向转诊，大家有一个基本的共识，那就是必须相互舍，才能共同得。只得不舍，得不偿失。”

3 和气：赔本赚吆喝顾客自上门
——先免费体验，确有效果再收费
作为中医药发展强县，桐庐县的很多社区卫生服务中心都以中医药服务为特色和亮点。比如，桐君街道社区卫生服务中心的中医药诊疗区，只要一开门，诊疗床位立马就会被患者抢占一空。桐庐县卫生计生局副局长胡立军告诉记者，这样的红火景象，主要归功于桐君街道等社区卫生服务中心采取的先体验方法。
据记者了解，先体验是指将中医适宜技术中的针灸、刮痧、拔罐等方法的具体操作、适用范围及诊疗优势向居民进行详细解读，并由高年资中医药人员负责为居民进行体验性操作，让居民感受到病症即刻就能缓解的好处。更为重要的是，这种体验是免费的，直至患者觉得能接受和确有效果后才开始收费。
桐君街道社区卫生服务中心一位工作人员说，通过这种做法，该中心的中医药服务迅速得到居民认可，越来越多的患者热衷于选择中医药适宜技术进行治疗，该中心的适宜技术也开展得越来越多，目前已达到26种。
赔本赚吆喝，和气生财，是浙商的常用做法。桐庐人将自己谙熟的这一理念广泛应用于健康促进中。胡立军说：“一项好的服务必须先用最实际、最有效的做法让接受者认同，才能催生进一步的扩大应用。这种理念给我们卫生管理者一种新的启迪，帮助我们举一反三，思考社区、乡村卫生策略中的不足、缺憾和差错。”循着这一思路，桐庐县还推出将健康义诊下沉到村落，每天为村民“讲健康”等服务。
据悉，从2012年1月开始，桐庐县建立起覆盖全县各村的卫生科普知识宣传平台，每天上下午各1个小时，在村卫生室定期播放卫生科普视频。在富春江镇一个村卫生室里，驻村的该镇中心卫生院院长潘炉群指着候诊室里坐满的人说：“你看，里头坐着的都是结伴来看卫生科普视频的村民，我们还定期教大家做保健操呢。”

4 纠偏：自我纠正改革无止境
——赋予基层更多分配自主权
随着基层医疗卫生机构收支两条线的推开，这种绩效分配制度的弊端也逐渐显现，即打击了基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。吴志忠认为，这一方法的初衷是好的，但考虑到基层的难处，应该赋予基层医疗卫生机构更多自我发展，调动医务人员积极性的权利。为此，桐庐县基层医疗卫生机构分配制度改革，推出多个“自选动作”。比如，在严格控制均次费用的前提下，允许对医疗收入超基数部分的50%，纳入统一考核与分配。同时，鼓励优劳多酬，允许医疗机构根据工作量的变化，核发增量服务报酬。此外，在保证优质完成基本服务的基础上，基层医疗卫生机构可以通过拓展服务获得额外收入。
吴志忠告诉记者，通过这些措施，桐庐县乡村一体化管理的基层医疗卫生机构人员平均工资从2012年的4.55万元提高到2015年的7.34万元。偏远、人口少的地区则实行差额拨款、财政兜底，保证基层医生至少每人每年5万元收入。“绩效工资制度更接地气，基层人才才留得住、干得好，基层服务能力提升才能真正可持续。”
在吴志忠看来，医改之所以是一道世界性难题，是因为老百姓对健康的追求没有止境，而由于医学的局限性、体制的不完善、需求的增长、供给的不足，老百姓对于医改总会有这样那样不满意的地方。不过，吴志忠并不灰心，他说：“面对群众期待，再跟不上也要想办法跟，再难改革的领域也要改。”
其实，在采访中，身处于桐庐县的居民都深深感受到当地卫生政策和服务水平的改进。在该县江南镇深澳村，80多岁的黄梅琴因为老年性慢性支气管，正在深澳医养（康疗）中心治疗。她告诉记者，这里条件很好，24小时有护士照应，“放心”。
黄梅琴的儿子已经把晚餐送到老人的床头。他说：“以前村里没有地方住院，现在只要是全科签约的居家老人、慢病患者等，都可以在这里住院治疗、会诊。有基本医保保障，该自己掏的就自己掏，只要家人和自己健康，这方面的投入，咱们不差钱。”

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