分级诊疗：大医院与小石头

□特约记者宋琼芳□

去年年底，上海市第六人民医院与上海市徐汇区卫生计生委签订合作协议，成立“徐汇—市六医院”医联体，由第六人民医院牵头，下辖1家二级医院与5家社区卫生服务中心，以双向转诊、资源共享、信息平台等探索分级诊疗。在此过程中，该院门诊部主任宓轶群也发现不少问题。宓轶群说：“现在好比摸着石头过河，这些‘小石头’可能会让我们的脚步放缓，但同时也让我们明白，目前我们走到了哪一步。”
第一块“小石头”：
社区预约还不太叫座
早在医联体成立之前，第六人民医院就已经与多家社区卫生服务中心签订合作协议，联络人制度、病历资料互递制度等一系列举措，为如今的分级诊疗探索，奠定了良好的基础。
宓轶群介绍，该院很早就专门设立社区联络办公室，并由门诊、医务处、信息处等多个部门负责人共同参与，为社区预约转诊、信息平台搭建及全科医生培训等理顺通道。医联体成立后，该院与徐汇区卫生计生委合作，实现了徐汇区域医疗平台的信息系统对接，社区医生在医生工作站可直接为适合的签约患者预约该院的专家号。
“我们梳理了目前所有专家、专病、普通门诊等号源，在对预约情况进行全面分析的基础上，预留10%的号源供区域医疗平台所有社区家庭医生为签约患者预约，通过预约的患者可优先就诊。”宓轶群说，“但3个月来，我们为社区预留的号源并未获得‘积极响应’。目前，只有60多位患者是通过家庭医生预约而来的。多余的号源，我们只能当天现场放掉。”
究其原因，宓轶群认为，转诊患者的“门槛费”可能是原因之一，但正高职称的专家门诊一个号也不过31元，即使自付费用增加，也不会成为居民不肯预约的主要原因。“归根结底，还是理念的问题。”宓轶群说，“我们做过调查，一方面是社区居民对于预约就诊尚未形成习惯，尤其住在医院附近的居民认为：我要看病直接来排队挂号就好了，为什么要先跑到社区去预约呢？而当他们在医院排队等候时，又会对那些预约后优先就诊的患者不满：为什么他们可以‘插队’？让更多人尤其是老年人逐渐转变就医习惯，需要一个过程。”
另一方面，家庭医生对于自己可以行使哪些权利、如何行使好自己的权利，还需要进一步加深印象。宓轶群认为，分级诊疗，“分”的关键却在于“合”，也就是上下级医院如何紧密合作，保持互动和沟通。上级医院要主动让下级医院的医生来进修学习，让他们在提升水平的同时，强化与上级医院联系的意识。
第二块“小石头”：
培训评价指标待完善
近期，宓轶群正在做一件事，在医院的各个科室逐渐建立社区全科医生的实训基地。目前，该院内分泌科、骨质疏松科、肾脏风湿科已经开始接受社区全科医生进行每周1天的实训，社区医生上午跟着主任查房，下午再跟门诊，甚至还能参加多学科会诊。
“培训尤其是实地训练，是推进分级诊疗过程中不可忽视的一环。”宓轶群说，“这对于提升社区医生的能力至关重要，让他们通过我们这里的临床实践开阔眼界，打开思路，当他们回到社区工作中，就可以了解，在什么情况下，需要将患者转诊；而什么情况下，他们完全可以独当一面，自己进行处理。”
除了实地培训，该院还依托互联网，拓展社区医生学习的手段。该院有糖尿病、骨肿瘤等7个整合门诊，主诊科室会定期组织团队的学术讨论会，并建立微信群，对病例的分析、讨论由现场转为线上。宓轶群尝试将整合门诊也纳入社区医生培训的内容，让全科医生加入这些微信群，让他们能学到更多。
当然，在这一过程中，也会遇到不少阻力。比如，一些科室主任认为全科医生来学习，可能会影响他们的正常工作与安排，而且由于目前尚未制定任何考核、评估制度，每周1次的学习就成为一种自觉行为：有的人认真，有的人则走马观花，那就等于白费力气。
“医联体内的上下级医院是一种协作关系，而没有任何强制性的规定，因此确实可能存在这些问题。”宓轶群说，“我们正在就全科医生的实训评估方案进行商讨，希望能制定出双方都能接受的评价指标，有效促进实训的成果”。
第三块“小石头”：
双向转诊各有各的难处
目前，第六人民医院打造的入院电子化申请、预约及办理住院信息化床位管理系统已经在医联体内顺利运行，可以主动为社区签约患者建立住院绿色通道。只要是通过区域医疗平台转诊的患者，在门诊开具电子住院申请单时即自动打上“社区签约”的标签，就能实现住院排队系统内的“合理插队”，从而保证社区签约患者优先住院。同时，该院与社区医院厘清医疗责任：一旦转诊至上级医院，一切医疗后果由上级医院承担。
不过，“硬件”易造，“软件”难控。双向转诊过程中，宓轶群发现一个特点：由于疾病的不同，会导致“上下”不同的“电梯故障”。假如是糖尿病、高血压等慢病患者，“上转下”很容易，该院已经建立糖尿病、骨质疏松等以专病为纽带的“医院—社区”诊疗专业组，该院专家给出治疗方案，由社区医生为居民进行长期的慢病管理；而“下转上”则存在一定难度，这与社区“放号”却未受青睐是同样的原因。但假如是恶性肿瘤、疑难杂症等重病患者，“下转上”很容易，因为社区无力承担、居民也不愿意拿自己的身体冒险；而“上转下”就难了，患者手术或放化疗出院后，需要进行后续康复治疗，而社区卫生服务中心往往比大医院更加一床难求。高龄患者、临终老人等早已占据社区病床，即使加床也需长时间排队等候。宓轶群说：“社区也有社区的困难，能否扩展‘下’的范围，多一些康复机构，让那些重病患者对于双向转诊更加放心一些。”
由此，在宓轶群看来，分级诊疗目前应以慢病管理为抓手，以成功的专病诊疗模式为借鉴，逐渐推广，同时关注的角度应从“人的病”转为“病的人”，即复合多种慢性病的患者，尤其是老年患者，以这部分人群为重点干预对象，加强与社区的互联互通，而这也将倒逼该院以整合门诊为代表的多学科诊治水平的进一步提升，并为临床与科研结合提供更好的契机。

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