深化医改要紧盯这些痛点

□首席记者韩璐□

近日，全国政协“深化医药卫生体制改革”专题协商会在京召开。27位全国政协委员和地方代表、专家学者在会上发言，主要涉及协调推进“三医联动”、加强基层服务能力建设、深化公立医院改革、加快推进医保支付方式改革、完善药品采购政策等问题。
■“三医联动”：
建立强有力的组织推进机制
与会者认为，协调推进医疗、医保、医药改革，实现“三医联动”，是下一步医改的关键。今年1月～4月，全国政协副主席韩启德、陈晓光、刘晓峰分别率队，赴福建、安徽、江苏、重庆、湖北、宁夏、北京、浙江，就深化医改开展专题调研。全国政协社会和法制委员会副主任甄砚说，调研发现，“三医联动”在一些地方尚未真正实现。
甄砚指出，此前医改效果不尽如人意，一个重要原因就是有的部门为维护部门利益，相互掣肘，一个文件几个月也会签不下来，会签下来后内容也打了折扣。实现联动的关键在于政府要加大改革力度，形成部门合力。她建议中央进一步研究大部制改革问题，创造更好的体制和机制环境。
全国政协常委、农工民主党中央专职副主席何维认为，“三医联动”乃至多部门联动的组织保障仍然不足。政出多门、各自为战、相互掣肘，使得改革受困于部门利益、职能藩篱和原有政策的条条框框。他建议在中央层面强化统一领导，为推进“三医联动”建立强有力的组织推进机制，出台实质性改革方案；从医疗服务、医疗保障、医药供给联动改革入手，逐步向人事、薪酬、医学教育、人才培养、科技支撑、法治建设等相关领域深化拓展，提升医改系统性设计水平，提高改革政策制定和落实的综合效能。在地方层面，明确由地方党政一把手任医改领导小组组长，授权一位领导分管协调医药、医保、医疗相关部门职能。
■分级诊疗：
激励机制应普惠各方
开展家庭医生签约服务，被视为推进分级诊疗制度建设的重要抓手。全国政协常委、教科文卫体委员会副主任蔡威提出，为吸引签约者，应扩大基层药品目录，实行延伸处方和药品直接配送等措施，同时增加大医院专家号的基层配置，打通基层转诊绿色通道，并明确签约对象利用基层服务报销比例可明显高于医院及未签约对象，住院可降低起付线、提高报销比例等优惠政策。
蔡威还指出，家庭医生薪酬水平低，劳动强度大，但收入与临床医师存在明显差距。建议由财政投入保证基层机构维持基本运行和人员基本工资，在建立有效约束机制的前提下，一定比例的收支结余可用于人员分配，且上不封顶。医生收入与签约服务数量及质量挂钩，在明确界定服务范围和内容的前提下，按照签约人数定额支付费用，签约服务收入不应纳入绩效工资总额。
推广家庭医生签约服务，当务之急是培养大量适合基层需求的全科医生。全国政协常委、教科文卫体委员会副主任黄洁夫提出，教育、卫生计生部门要联手完善毕业后教育。全科医生培养应与医学学位衔接，与行医执照认定接轨。同时，要从待遇上切实保障全科医生权益，明确大医院医务人员也有下基层工作的责任和义务。
上海市副市长翁铁慧提出，针对当前一些大型公立医院仍然盲目追求增加床位数、扩大业务量等问题，建议指导公立医院在充分收集分析运行大数据的基础上，通过卫生经济学方法科学测算医院边际收益最大化的规模，避免医疗机构盲目扩张。
甄砚强调，当前要特别注意防止公立医院尤其是三甲医院，以建分院和托管为名实行扩张，以免加大对基层医疗卫生机构的虹吸效应，同时要防止医联体的垄断倾向。
■医保支付：
瞄准更优目标
全国政协委员、北京大学第三医院副院长高炜指出，调研发现，以按病种付费为核心的医保支付方式改革在全国范围内进展缓慢。医保支付制度改革是当前“三医联动”改革中的关键环节，政府应推进病种付费、临床路径、质量监控、医生收入分配激励的综合支付制度改革。她建议，首先选择比较简单的病种制定临床路径，医保管理机构与医院通过谈判确定最终临床路径和病种支付标准，用两三年时间逐步扩大到复杂病种。同时，应允许医院将控制成本而产生的一部分结余用于医生收入分配。
全国政协委员、中国社会保险学会会长胡晓义认为，如果要推行按病种付费，就应下决心规范各主要病种临床诊疗路径，即使不能马上全国统一，至少应在省域或较大范围内大体统一。如果是一个县甚至一家医院各搞一套，不仅医保基金难以规范支付，也会导致患者的不理解和攀比。DRGs比单病种付费更精细、客观，更能提高效率，被普遍认为是更优的支付方式，但推行前提至少是医疗术语、诊断分类等标准要统一规范。如果连病历首页都各依习惯、五花八门，就无法统计分析，遑论照此付费。国际已有成熟经验，国内也有探索，瞅准方向，认真去做，是有可能逐步施行的。
■药品采购：
以透明倒逼规范
取消药品政府定价后，如何确定其合理价格？如何确定药品的医保支付参考价？如何杜绝药品流通领域的“公关”行为？全国政协委员、重庆市卫生计生委主任屈谦在会上介绍了成立于2010年的重庆市药品交易所的探索，认为通过政府搭建公共交易平台，使流通环节简化透明，在一定程度上可以遏制药品、耗材价格虚高。
屈谦认为，建立全国统一或按大区划分的药品交易所，有利于形成全国统一市场，也有利于通过市场手段形成合理价格。通过平台直接交易，会直接减少流通环节，为实现药品流通“两票制”甚至“一票制”提供支撑。平台资源和数据的共享共用，还有利于实现药品质量、价格全程可追溯，能够为医保部门科学制定医保药品支付标准提供参考，并有助于卫生计生部门监管医疗机构合理采购和使用药品，药监部门实现药品全流程追溯和质量一致性评价，物价部门监测监管药品市场价格。
翁铁慧认为，针对药品招采过程中质量控制难题，应充分利用大数据、物联网等信息化手段开展连续过程管理。上海市已经试点对药品带量采购的中标药品进行光谱留样，以实现飞行检查；并对所有一类、二类疫苗运输储存链实现全程温度监控。针对药品及耗材品规多、管理难的问题，应研究将一定区域内公立医院药品、耗材量价及使用等情况放在一个平台上，实行阳光化，既为政府过程管理建立数据基础，又为群众监督提供平台。

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