□本报记者 叶龙杰□
安徽省阜阳市阜南县的按人头总额预算包干改革，倒逼县域内医疗服务共同体在如何分配病人上打算盘，促使他们将挣钱的冲动转化为省钱的自觉，同时激活农村三级卫生服务网络。虽然只是涉及部分乡镇，但“小试验田”也长出了“大庄稼”。
医保基金吃紧
付费方式改变了
2015年，安徽省被国务院确定为综合医改试点省。该省提出以城市医联体、专科专病医联体、县域医共体等形式推进分级诊疗。安徽省医改办、省卫生计生委、省人社厅等部门联合下发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》，选择15个县作为首批试点。去年4月～5月，各试点县全部启动运行。
阜南县作为试点县，分别以县人民医院、县中医医院、县第三医院为龙头单位，各自包干数量不等的乡镇，组建3个医共体。“阜南县人民医院分到了3个乡镇，都紧邻阜阳市市区。”阜南县人民医院院长陈雷说，3个乡镇的居民习惯到阜阳市看病，该院牵头的第一医共体也就承担起了将病人“拉回”县内的重任。
作为人口大县，阜南县的总人口超过170万，其中绝大部分人参加城乡居民医保（当地已完成医保整合，归属卫生计生部门管理）。2016年，按照人均540元的筹资标准，全县城乡居民医保一年的基金总量超过8亿元。“在以前，这些钱超过40%跟随病人流向县域外。”阜南县卫生计生委主任庄文普曾为此挠头。
科室不健全、医疗服务能力与群众的期望值有差距……但对阜南县域内的医院而言，这些都不是问题。“毕竟人口基数大、病人多，卫生院看小病，县医院看中等程度的病都可以‘吃饱’，就没有动力去琢磨如何让大病不出县。”一位当地卫生计生官员说。
根据医共体的制度安排，医保基金对县域医共体实行按人头总额预算包干，将合理数量的人头费预算给医共体，超支原则不补，结余全部留用。由医共体全面负责辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销，县外住院病人（含大病保险享受者）的报销也从总预算中支付。
阜南县城乡居民医保中心负责人杨晓波认为，这种支付方式相当于让医共体对辖区内居民的健康负责。“居民越少生病，生病后越早治，医共体能够省下的钱也就越多。”
医共体有内在驱动
吸引患者回流
根据安徽省新农合管理平台数据统计分析，阜南县县外转诊患者主要流向合肥、武汉、上海、北京、阜阳、江苏和蚌埠，主要流出病种依次为心脑血管疾病、妇产科疾病、骨科疾病以及恶性肿瘤。陈雷表示，当前阜南县没有严格的分级转诊限制，“因此要留住患者只能靠提升医疗服务能力，否则患者就会用脚投票”。
该院采取“送出去、请进来”的办法，提升肿瘤治疗、心脏介入等技术能力，尽量将可以留在县域内的患者吸引回医院。去年，该院门急诊总量、住院总人次均同比增加了2/5。“只要县医院的能力跟得上，患者还是愿意就近看病。”陈雷说。
县城居民陈辉的父亲患有肺癌，两年来花了40多万元，家庭自负20多万元，现在已经没办法借到钱。陈辉说，当时阜南县内的医院都没有肿瘤科，只能选择到外地医院看病。“得知县人民医院有肿瘤科可以开展化疗之后，我就将父亲送了过来。”
在吸引一些重症患者回流的同时，阜南县人民医院也开始将一部分患者往下送。“比如普外科、普内科的常见病，完全可以在乡镇卫生院解决。帮助卫生院提升医疗服务能力，医共体还能节约医保基金。”陈雷说。
在阜南县柴集镇中心卫生院，当地农民李英接受了子宫全切术，恢复良好，预计全部医疗花费为2258元，其中新农合可以报销1807元。“卫生院新装修完的手术室条件很好，而且主刀医生是县医院派下来的，我放心。”李英说，“我知道柴集镇中心卫生院是第一医共体成员。卫生院离家近，方便家人前来照顾，个人自负也不多，才451元。”
对李英这样的子宫全切术患者，阜南县人民医院曾经调出具体案例进行对比：某位患者在省级医院接受同样的手术花了13585元，另一位患者在市级医院花了9784元，还有一位患者在县人民医院花了6127元。
柴集镇中心卫生院副院长郭春辉告诉记者，自从加入医共体之后，阜南县人民医院就加大了对卫生院的支持力度，专门派遣医疗队下沉长期坐诊，合作共建手术室，不仅带动了儿科等科室的发展，当前卫生院还能开展胆囊切除、阑尾切除、子宫全切等手术，方便周边农民看病。
重搭利益分配机制
观念转变也要跟进
据阜南县城乡居民医保中心统计，柴集镇2014年县外住院补偿为2475人次，2015年为2055人次，同比下降16.97%。而在第一医共体所辖的3个乡镇，2014年县外住院补偿合计为7638人次，2015年合计为6726人次，同比下降13.56%。
“阜南县人民医院通过帮助卫生院发展，将一部分原本会到县域外就医的患者留了下来。”陈雷说，阜南县人民医院也是赢家，2014年，3个乡镇在县人民医院住院患者为1393人次，2015年为2353人次，同比上升70%。据粗略统计，截至去年年底，阜南县人民医院牵头的第一医共体共结余近千万元。
根据安徽省的指导意见，医共体县级牵头医院原则上按50%、55%、60%的3个待遇档次分享辖区内的包干结余资金；医共体乡镇卫生院原则上按30%、35%、40%的3个待遇档次分享辖区内的结余资金，每个档次分别对应考核得分，得分越高，待遇档次也越高。
安徽省要求，预算内包干结余资金总量还须拿出10%，用于村卫生室为医共体提供签约服务和签约转诊等工作的绩效考核和分配。根据分配方案，阜南县人民医院去年总共可以分配到700多万元的结余资金。这部分钱，陈雷打算全部用于支持乡镇卫生院的发展。“只有卫生院的能力强了，病人才会选择留在基层；在基层看病的人多了，以后结余的资金也会越多。”陈雷说，这是一项长期投资，也是医疗服务模式根本性的转变。
庄文普介绍，以县人民医院、县中医医院、县第三医院为龙头单位的3个医共体，当前发展状态水平不一，“除了人力资源、技术水平等方面的原因外，每位医共体负责人对新的支付方式改革认识程度不同也是主要原因。随着按人头付费方式改革深入推进，这3个医共体都普遍感受到了压力，也都加大了对基层的帮扶力度”。
陈雷坦言，医生不以看病为主要目标，而是以让辖区内居民少生病为主要职责，这在县人民医院内部也有不同声音。同时，外部也有担心，会不会因为省钱而出现医疗服务供给不足的问题。如何回应这些担心，还需长期摸索。
