薪酬改革：在激励和约束间找平衡

□本报记者叶龙杰
近日，人社部等4个部门发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，强调探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值和知识价值，同时指出这项工作具有涉及面广、政策性强、情况复杂的特点。如何在让医务人员满意的同时又切合医改目标，似乎是这项改革的难点所在。
医生要提薪了吗
相关人士透露，这份由人社部门主导制定的文件经历了两年多的酝酿，最大的亮点在于明确了公立医院不能套用一般事业单位工资制度，而应按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有基础上合理确定医务人员薪酬水平和绩效工资总量。对此，一些业内人士解读为，在试点地区，医生的薪酬将会提高。
长期以来，我国公立医院医务人员收入水平偏低、与行业特点及知识价值严重背离的现状一直饱受诟病。《全国卫生计生财务资料》显示， 2015年，我国公立医院在职职工人均年工资性收入平均为8.9万元，其中城市医院、区级医院、县级医院分别为10.5万元、8.1万元和6.6万元，基层医疗卫生机构为5.5万元。除服务价格扭曲之外，受到医院绩效工资总量限制，也是公立医院医务人员薪酬偏低的原因所在。去年，广西某省级医院披露，根据当地人社部门给该院核定的绩效工资总量，该院医务人员的年薪需控制在3万元以内。
“‘两个允许’体现了对医疗行业特性的认同，承认医务人员薪酬应高于一般事业单位。”医改专家应亚珍认为，只有建立科学合理的薪酬体系，吸引更多优秀人才进入医疗卫生行业，才能从根本上缓解优质医疗资源不足的问题，形成加强行业监管、制定医生职业评鉴制度的基础条件。
国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏认为，近年来，社会医疗服务需求大幅增加，医务人员工作负荷相应增加，改进医院工资总量的管理非常迫切，需要在国家统一指导下，分类管理。在薪酬制度改革过程中，要考虑岗位职责、服务数量、服务质量等要素，与下放医院人事管理权有机结合，给予医院薪酬分配的自主权。
钱从哪里来
给医务人员提薪，钱从哪里来是关键问题之一。《指导意见》提出，改革试点工作所需经费通过原渠道解决。一些观点认为，文件在财政保障方面的“干货不足”，医生提薪之路仍将“漫长而辛苦”。对此，应亚珍认为，细看文件，其实可以发现福建三明的医务人员薪酬制度改革思路和做法，得到了全面吸收。
应亚珍说，三明作为公立医院改革的标杆，在医务人员薪酬制度改革方面率先突破，从挤压药品流通领域水分，到“腾笼换鸟”调整医疗服务价格，改善公立医院财务状况，确保薪酬制度改革资金渠道，同步推出院长目标年薪制改革、专业人员（医师、药师、技师）目标年薪制改革，以及年薪制与绩效考核结果挂钩、院长年薪与医院工资总额挂钩的“双挂钩”做法，直到延伸出“全员目标年薪制”和“人员分配工分制”，其实是《指导意见》的实践版。
显然，今后医务人员提薪的资金来源将主要来自公立医院收入结构的调整，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格提升，而非依靠增加财政投入。
在相关的研讨会上，国家卫生计生委体制改革司相关负责人曾强调，大幅度提高医务人员劳务技术价值，要满足4个条件，即老百姓整体负担不能增加、医保基金不能穿底、医院收入不能减少、政府财政不能撑不住，“因此‘三医联动’尤为重要，要通过挤压药品、医疗器械流通环节的水分，给手术费、护理费、床位费等提高创造空间”。
“当前，我国公立医院可支配的或者反映劳动技术价值的收入占比在30%到35%。”相关专家表示，只有把这一占比提升到60%以上，医院才有充足的资金来给医务人员提升收入，同时医务人员的诊疗行为也将改变。“对改革试点医院而言，薪酬制度改革将不可避免与‘三医联动’深度关联。”
监管怎么跟上
有专家认为，从医生人力价值角度和目前工作负荷状况，以及医生对生产力要素的独到贡献、人类自身的终极追求而言，医生和医院管理者理应成为社会的高收入群体。但薪酬制度改革不能脱离医改的总框架，需要在激励与约束之间做出平衡。
应亚珍说，必须充分考虑医疗服务的复杂性和不确定性，既要调动服务积极性，实施有效激励，保证薪酬总额达到一定水平，也要做到总额封顶，设定“天花板”，把利益关在笼子里，坚决避免医院服务收入越多、人员收入水平就能无限制提高的做法。
因此，在减少行政干预、落实公立医院分配自主权的同时，也需为有效监管提供出口。当前，我国公立医院院长薪酬普遍存在管理权过度下放的问题，具体表现为院长薪酬待遇还不如其在临床岗位高，缺乏绩效评估体系；或院长薪酬与医院总体收入相挂钩，医院的经济指标与管理层的个人利益难解难分。
对此，专家认为，以院长为首的管理团队作为代理人，其薪酬必须由委托人来决定，即必须由政府或政府办医机构来确定，而不能由代理人自己确定。文件要求，医院内部分配要充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭，解答了医院如何给医务人员发工资的问题；而在如何给医院管理层发工资的问题上，则鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制，由此发挥医改政策引领作用。
应亚珍认为，通过规范激励机制调动医务人员积极性，是建立新的薪酬制度的核心措施。此外，强化服务行为监管，如药事监管、处方点评、医保结算端的审核控制等，推进医保支付方式改革，化外部监管为内部激励，也是不可忽视的。

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