□本报记者 刘志勇
公立医院取消药品加成将在今年年内全面推开，在此过程中，药房托管重新受到一些公立医院的青睐，其中不乏体量巨大的知名三级甲等医院。药房托管“卷土重来”之后能够走多远，引发了业内的广泛关注。
■首轮探索大多半途而废
2014年1月～2月，康美药业股份有限公司一口气与几十家医院签下了药房托管协议，在业内引起不小的轰动。记者粗略统计，目前已有国药控股、华润医药等众多上市医药公司先后托管了全国数百家医院的门诊药房。
事实上，药房托管并非新生事物。2000年，国务院体改办等8部门联合印发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出要把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。此后，各地很快开始了公立医院药房托管的第一轮尝试。
南京中医药大学经贸管理学院院长田侃介绍，2001年，广西壮族自治区柳州市中医院与三九集团的合作，可以视作医院门诊药房托管的首次实践。从2003年开始，江苏省南京市由政府牵头试点医院药房托管，由南京医药股份有限公司逐渐托管该市100多家二级及以下医院的药房，南京医药需将药房经营收入的35%作为托管费返还给医院。这种政府主导的药房托管模式随之在全国部分地区得到推广。
一位知情人士透露，当时南京市很多医院并不希望企业插足药房经营与管理，但因是政府主导，只能接受。“有一家医院的医生在开抗生素时，放弃其他品种，只开0.36元/支、利润只有4分钱的青霉素，以求导致托管方亏损，逼其退出。后来参加药房托管的竞标企业越来越多，医院提出的托管费返还比例也越来越高，有些甚至达到50%。此外，药企曾对政府做出将药价降低5%～10%的承诺。这一切都使企业的托管成本不断提高。”
田侃表示，由于不但要保证医院药品的销售利润和药房工作人员的薪酬福利，还要承担药房的日常管理费用，托管企业负担明显增加；加之医院管理体制与人事分配制度改革滞后，医务人员并没有内在动力推动此项改革，类似形式的药房托管后来大多半途而废。
■维持运转的无奈之选
“大多数地方取消药品加成后，公立医院在补偿机制重构过程中，医疗服务价格调整很难一步到位，政府投入往往会打折扣，医务人员薪酬制度改革又滞后，医院的正常运转和发展都受到很大影响，特别是一些药品销售数额较大的医院。”北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授说，“通过药房托管获得一定的补偿，对有些医院来说实属无奈之选。”（下转第2版）（上接第1版）
还有专家表示，公立医院实行药品零差率销售，加大了政府对医疗卫生的投入责任。药房托管作为一种可以减少政府投入的补偿方式，得到了一些地方政府的默许甚至鼓励。不仅如此，托管医院药房还能满足医药企业抢占医院药品供应市场、稳定销售渠道、扩大经营范围的需求。既然政府支持、医院乐意、企业积极，药房托管能够同时满足三方诉求，“各地摩拳擦掌就不足为奇了”。
采访中，大多数医院管理者并不愿对药房托管做出直接评价。一位不愿透露姓名的大型公立医院管理者表示，维持医院正常运转是新一轮药房托管兴起的主要原因，“与其他办法容易招来非议不同，这个办法更加合情合理，也更加稳妥”。
“药房托管不是禁区，医院选择这条路既不违法也不违规，还可以获得实实在在的好处。”东部某省份一位县级医院管理者表示，医院实行药房托管之后，不仅可以获得一定的收入补偿，引进企业管理经验和模式，减少医院物流、人力等成本；还能解放更多的专业药学人员，使其把更多精力投入到临床药事服务上。
■与医改思路相悖成“硬伤”
一位药物政策专家担忧，实行药房托管后，医院会在一定程度上放松对药品选择和采购环节的监督管理；托管企业为了追求更大的利润空间，在药品采购时会更多考虑价格因素。这容易出现药品短缺或频繁更换药品的现象，给临床用药安全带来一定隐患。
“药房托管肯定会对医院的药学部门带来一定的冲击。”东部某省份一家大医院药学部门的负责人表示，此前各级医院已表现出忽视合理用药指导等药学专业服务的趋势，“一旦实行药房托管，不少药师虽然隶属关系还在医院，但实际上已经成为医药公司的人，这必然会影响到临床药学的发展和专业学科建设”。
药房托管与医改方向的相悖，则成为其最被诟病的“硬伤”。“公立医院取消药品加成，为的就是破除以药补医机制，最终推动实现医药分开；实行药房托管后，医院账面上确实没有来自药品加成的收入了，但至少多了一项固定资产租赁收入，这些利益来自哪里大家心里都清楚。取消药品加成前实施药房托管还说得过去，取消药品加成后的药房托管，更像是对不当利益的洗白。”专家表示，如果改革后公立医院仍长期依赖来自药品的变相补偿，而非政府投入和医疗服务劳动价值，那改革就失去了意义。
2014年，湖北省6部门曾联合出台《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见》，明确规定实施公立医院改革的单位不得开展药房托管工作。照此规定，公立医院综合改革全面推开后，该省将没有一家公立医院能够开展药房托管。但一位熟悉该省实际情况的人士表示，由于国家在医改顶层设计中并未对此提出明确意见，上述文件在省内几乎没有起到任何约束作用，“很多取消药品加成后的医院都在搞药房托管”。
