德国是怎样推进医改的

□中央财经大学法学院刘权
尽管德国的医疗卫生服务体系比较完善，但近些年来仍然一直在不断推行各项改革。进入新世纪以来，德国在2004年、2007年、2011年、2012年、2013年进行了5次比较重大的医疗改革。其医疗改革的基本目标包括减少政府财政支出、强化医疗服务提供者的竞争、提高医疗服务质量与效率、减少医疗服务的不平等性等方面。

2004年医改
减少法定医保基金赤字
由于法定医疗保险基金赤字严重，法定医疗保险费率不断增加，从2001年占总工资的13.5%到2003年占总工资的14.3%，再加上医疗服务效率与质量问题，德国在2004年1月1日正式实施《法定医疗保险现代化法》，拉开了2004年医改的序幕。
2004年医改措施包括：（1）减少成本或转移费用。如减少法定医疗保险受益项目，包括购买非处方药、眼镜以及某些病人的交通费用等项目。（2）对于药品部门的费用进行控制。例如，对专利药物设定参考价格（非处方药价格可自由设置）、引进药品电子商务、药剂师附加费固定为8.10欧元等。（3）设立联邦联合委员会。
此外，德国2004年医疗改革措施还包括增强病人的个人权利与集体权利、重组较小的地区法定医疗保险医师协会并要求所有协会配备全职经理等。
德国2004年医疗改革被认为是二战后德国社会保障制度一次较大规模的改革，旨在减少医疗保险基金赤字，稳定法定医疗保险费率，并且提高医疗服务的效率与质量。通过这次医疗改革，德国医疗保险费率得到了降低，从2003年占总工资的14.3%降到了2006年占总工资的13%，而且医疗保险开支也有所降低。许多法定医疗保险基金开始扭亏为盈。
2007年医改
结构性改革兼顾效率与公平
以2007年4月1日实施的《法定医疗保险强化竞争法》为标志，德国开始了新一轮医改。这次医改方案是大联合政府中两派政治力量妥协的产物。德国总理默克尔对大联合政府就医疗改革基本达成一致表示高兴并指出，通过医疗系统的结构性改革，国家将会节省大量资金。
2007年医改措施包括：（1）增加法定医疗保险服务目录。更多、更新的医疗服务形式出现在法定医疗保险的服务目录中，例如被保险人能够得到诸如家庭医生集中方式的医疗服务、预防注射、个性化的医疗服务管理和老年人健康恢复服务。（2）设立健康基金。医疗保险费由疾病基金负责收取，并最终统一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”。（3）确立医疗保险普遍义务，采用标准化保险费率。（4）建立风险结构平衡机制。为了平衡一些疾病基金因特定严重、慢性、疑难疾病而增加的资金支出，此项改革调整了风险结构补偿方案，建立了风险结构补偿机制。另外，《法定医疗保险强化竞争法》扩大了联邦联合委员会的监管职权，在质量保证、专业的姑息门诊护理、免疫接种等方面，联邦联合委员会具有监管权。
德国2007年的医疗改革既强调效率，也强调公平，不仅减轻了国家对疾病基金的财政投入负担，强化了疾病基金之间的竞争，而且保障了少数患有严重、慢性、疑难疾病的病人的权利。
2011年医改
建立更加公平、透明高效的医保体系
由于德国老龄人口的不断增多，再加上由于失业人数增加导致缴费人群减少，许多疾病基金仍然是入不敷出。尽管德国政府每年为法定医疗保险投入高达约140亿欧元的补助，但仍然是不够的。为了解决法定医疗保险的财政亏空问题，并且建立一种更加公平、透明高效、稳定的法定医疗保险体系，经过激烈讨论，联盟党、自民党执政联盟终于就法定医疗保险改革方案达成了一致。
2011年医改措施包括：（1）统一设定医疗保险费率。医疗保险费率不再由联邦政府每年进行设定，而是统一为15.5%，即被保险人缴纳税前收入的8.2%，雇主缴纳7.3%。（2）重新规制附加费用。（3）引入社会补贴金。为了减轻低收入者的经济负担，允许在平均附加费用的基础上进行调整。（4）进一步强化不同疾病基金之间的竞争。（5）调整了药品生产商对药品的折扣规定，规范了新药的报销规定，颁布了《药品市场改革法》。
此外，德国2011年颁布了《法定医疗保险护理结构法》，旨在改善全国范围内医疗服务的供给结构，解决医疗服务供给不足和供给过度的问题。
2011年德国的医疗改革是一次非常重要的改革，在以前多次改革的基础上，此次改革取得了较好的预期效果。
2012年医改
应对老龄化，重新界定长期护理保险
随着德国人口老龄化程度越来越严重，长期护理的需求日益扩大，德国于2012年颁布了《长期护理重整法》，旨在重新界定、巩固需求越来越大（如痴呆患者越来越多）的长期护理保险。
2012年颁布的《长期护理重整法》主要改革措施包括加强护理前的预防、支持家人提供护理、改善医疗保健、建立更加快速与透明的长期护理诊断程序机制、完善法定长期护理的融资、对私人保险提供长期护理给予了一些优惠政策等。长期护理社会保险的保费通过法律统一规定，由雇员和雇主各负担一半。退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付。如果申请人通过了受益资格审核，被确认为具有长期护理服务需求，需要进一步确认其需要什么程度的护理，进而被划归为不同程度的受益级别。
另外，德国2012年医疗改革还推行了一系列措施改善病人权利。例如，完善了医疗服务的风险管理与医疗事故报告体系、提高了医院的投诉管理水平、强化了病人在医疗事故处理中的程序性权利等。
2013年起至今
提高医疗服务质量，强化病人权利
2013年，默克尔第三次担任联邦政府总理，医疗改革获得稳步、连续推进。新政府医疗改革的目的主要表现为继续提高医疗服务质量、加强偏远地区的医疗服务能力等方面。
德国2013年起至今的医改措施主要包括：（1）设立医疗服务质量与效率，负责收集与分析相关医疗数据，并发布相关建议。为了方便就诊预约，并减少预约等待时间，地区医师协会设立了预约服务中心。（2）强化病人权利，2013年颁布了《病人权利法》。（3）调整药品折扣率。（4）允许疾病基金自由设置附加保险费率。2014年7月24日通过了《进一步发展法定医疗保险资金结构与质量法》，改变了医疗保险费率。从2015年1月起保险费率调整为14.3%，取消了对雇员多收取的统一为0.9%的保险费率，疾病基金可以自己决定附加费率。（5）2015年5月27日，德国公布了具有里程碑意义的《卫生电子通信和应用法》（草案），即《电子医疗法》（草案）。

特色与趋势
近些年来，私有化是德国医疗体系改革的另一个重要特征。事实上，德国医疗体系的一些部门完全依赖于私人提供者，例如医师、牙医、药房提供的门诊服务。在另外一些部门，营利、非营利服务提供者和公共服务提供者在共同合作，私有化的趋势日益明显。
总的来说，德国近些年的医疗改革并没有实质改变原有的医疗保险结构，而是在前几次改革基础上进行的持续性改革。德国未来仍然会不断推进医疗改革，改革趋势主要表现为促进跨部门形式的一体化护理、提高医疗服务质量、增加医疗服务的平等性、加强法定医疗保险与私人医疗保险之间的竞争等方面。

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