2017年4月8日零点，首都医科大学附属北京儿童医院急诊科开出了北京市医改实施后的第一张医事服务费挂号单，这意味着该市正式取消挂号费，参与医改的3600余家医院从当日零点开始进入医改新系统。本报记者张丹摄
2017年4月8日，为了让前来看病的患者了解北京市医药分开综合改革的具体内容，首都医科大学附属北京儿童医院在院内摆放了多个易拉宝，介绍改革细则。本报记者张丹摄
□首席记者 姚常房 特约记者 姚秀军 陈伯生 任晓峰
去年4月8日正式拉开大幕的北京医药分开综合改革，打出了一套组合拳，其中既有各地通用的普遍做法，更有独一无二的个性设计。一年前轰轰烈烈的北京医改如今怎样了？当初设定的分级诊疗目标进展如何？改革动作是否支持了目标实现？三医联动是否真的动起来？
一问
起到分级诊疗效果了吗
北京将此次医药分开综合改革方案作为推动分级诊疗制度形成的重要举措，一招一式都指向了分级就诊这一终极目标。在这一指挥棒的作用下，资源流向发生了变化，改革冲击波正在弥散。
基层门急诊人次增1200万
“社区人太多了，我们得走快点。”4月23日上午，在距离北京市海淀区羊坊店社区卫生服务中心约300米的路上，家住附近的贺阿姨和老伴刘大爷一边说一边小跑着。“去年4月8日开始的改革，让老年人受益很多，我们越来越愿意到社区了。”贺阿姨清晰地记得北京医改实施的日子。
“医改一年中，中心门诊人次24.96万，同比增长33.4%；住院人次151，同比增长14.4%。”羊坊店社区卫生服务中心主任袁坚实用数据证实了贺阿姨的主观感受。
这不是个案。“改革一年来，北京市一级医院及基层医疗卫生机构门急诊诊疗人次累计达到近8000万，比上一年净增1200余万，增长了16.1%。”北京市卫生计生委主任雷海潮说。
药品是将患者留在社区的重要一环。“我们最早建立医联体时最大的困难就是，患者好不容易转下去了，专家也派下去出门诊了，但病人还得拿着处方到大医院取药。这次把药品的问题解决了。”首都医科大学附属北京朝阳医院院长陈勇说。
袁坚实所在的社区卫生服务中心，增加了高血压、糖尿病等慢性病用药73种，实现与医联体内上级医院慢病用药品种一致。由于均在北京市阳光采购平台上采购药品，取消限级用药限制，该中心新增药品共210个品种。社区在药品扩容上更是招数不少。海淀区虚拟药房已在多家社区卫生服务机构试运行，虚拟药房还与处方外派平台结合，一些社区卫生服务中心医生开处方的同时，通过智能化网络通知配送商，由配送商直接送到社区。
如果说药品满足了老百姓的物质需求，那么家庭医生则让老百姓收获了精神与物质双满足。比如，2017年，北京市朝阳区在5家社区卫生服务中心启动了家庭医生签约服务中心，推出“签做评”家庭医生签约服务体系。朝阳区社区卫生服务管理中心主任常艺介绍，家庭医生签约服务中心可为签约患者提供全科门诊预约、免费体检预约、慢性病随访、家庭病床及巡诊预约、医养结合等一系列公共卫生及健康管理服务。
三甲越来越有三甲的样了
“以前半天门诊常规20人，中间还得加五六个。现在明显少了，半天基本上都不到20人。”这是中国医学科学院阜外医院孙宏涛副教授一年来的切身体会。
不止孙宏涛有这样的感受。提起过去一年的变化，雷海潮表示，门急诊患者向基层机构分流，住院医疗服务更多向三级医院集中。三级医院门急诊诊疗人次较上一年减少11.9%。
具体到一家医院而言，2017年4月1日~2018年3月31日，北京大学第三医院门诊量同比降低5.64%，有14个科室门诊量保持上升，其余科室均有下降。其中，中医科、普通外科等科室降幅超过15%。北医三院副院长王健全表示，这一变化符合简单患者向基层医院下沉，疑难患者向三级医院流动的医改预期目标。
从2012年起，北京11家医院进行医药分开试点，包括友谊医院在内的5家市属三级医院，以及延庆、密云的6家区属二级医院。“急危重症增加了，常见病、慢病患者不来了。”陈勇感叹说，“三甲医院越来越像三甲医院了。”
各归其位中“分分又合合”
虽然很多患者选择回归社区，但也有人对目前的基层医疗水平有所怀疑。雷海潮表示，大医院的专科医疗和基层的全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段、不同情况，两者的服务定位与责任、服务内容与方式均有所不同，不宜放在一起比较高低。全科医疗处理的多为常见健康问题，以较低的成本维护大多数民众的健康。大医院应注重疑难重症服务和技术创新以及诊疗规范的研发、人才培养等。
面对变化，基层并不轻松，甚至“压力山大”。袁坚实表示，工作量与现有人员数量之间有差距。目前，羊坊店社区卫生服务中心服务人口16万，医改一年中，门诊接诊人次近25万，单日最高诊疗量突破了1500人次。至2017年年底，该中心共有职工149名，其中全科医生仅28名、护士41名、预防保健人员19名，“人手不够是我们最大的痛”。
紧密型捆绑一定程度上缓解了远水解不了近渴的局面。比如，朝阳区以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺病5种主要慢性病为切入点，在医联体内建立三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式。朝阳区中部医联体核心医院朝阳医院与团结湖、高碑店等6家社区卫生服务中心建立了X线影像检查远程会诊图像存储与传输系统，探索双向对接。
二问
医事服务费带来了什么
设立医事服务费，被业内誉为北京医改的“明星举措”。这一举措有两方面的政策考虑：体现尊医重卫，促进分级诊疗。
价格差剪出患者新喜好
“以前看病总跟协和医院较劲。现在大病才去大医院，普通检查就来不太挤的医院，取个药和一些小毛病就去社区。”5月2日，记者在北京市隆福医院遇到了家住建国门附近小区的李阿姨。李阿姨一边排队准备做CT，一边说，“多数时候就是取个药，去大医院挂号费比药费还贵，不划算。”
“我们医院普通门诊人次同比下降7.13%，专家门诊人次同比增加6.07%，出院人次同比增加3.47%。”首都医科大学附属北京朝阳医院院长陈勇说这些数字的时候，简直一气呵成。“有差别的医事服务费和报销政策引导了患者分流，让医院患者结构发生了显著变化。”
按照北京市医药分开综合改革实施方案，三级医院的医事服务费根据医生职级不同，分别为50元～100元不等；二级医院的医事服务费在30元～90元之间；一级医院的医事服务费在20元～80元之间。北京医保患者在三级医院门诊定额报销40元，自付费用为10元～60元不等。在二级医疗机构和一级医疗机构，医保患者自付费用最低为2元和1元。而且60岁以上北京市老人到一级医院和社区就诊，医事服务费全部免除。“10块钱都够一顿饭钱了。”李阿姨有自己的小算盘。
“虽然政策明确医事服务费不是给医生的，但是价格差的设定让医生自我价值感增强了。”北京市某三甲医院院长说。不过，某三甲医院医生表示，经常有患者拿着化验单在自己诊室门口溜达，不想挂号就想插空让医生看一眼单子，还说看一眼费不了多少工夫。单从这一点来看，患者对医生的劳动价值还是没有给予充分尊重。
院长越来越重视收益率
北京医改新政启动以来，公立医院入不敷出的言论未曾间断过。对此，陈勇说：“改革之后，院长不再单纯关注收入了，而是关注收益。比如医药分开后，实施药品零差率，那么药品收入仅仅是一个数字，一分钱利润都没有。”朝阳医院的数据显示，改革以来，门诊患者负担、医保基金支出基本持平，住院患者负担、医保基金支出略有提高，医院总收入增加仅为3.43%。“但补偿效率提高，医院可支配收入显著提高，达到10.93%，而且收益率持续提高。医院和医生的积极性得到了很好的调动，医务人员也能够分享到改革红利。”
首都医科大学附属北京世纪坛医院院长徐建立则表示，改革后该院收入整体增加285万元，实现了平移。以医事服务费为代表的调节政策正在发挥作用。北京市海淀区卫生计生委主任李劲涛表示，海淀区各医疗机构收入平均增幅达17.6%，可分配收入平均增幅达18%。“对整个北京而言，新设立的医事服务费在改革启动后的第四周即可置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入。医疗机构收入在总量基本稳定的情况下，结构得以优化，含金量提高。与改革前相比，医疗机构可支配收入总体上趋势良好。”北京市卫生计生委主任雷海潮说。
“尽管我们的改革早开始5年，但是合理用药仍在路上。”陈勇表示，医院抓合理用药，既要防止大处方带来的过度医疗和用药安全隐患，同时也要防止另一个极端——医疗不足。
价格调整拉开大幕
事实上，药品零差率、医事服务费等都是医疗服务价格调整的一部分，让医疗服务价格体系更合理应该是未来方向。有专家直言，通过调整价格体系，可以从根本上调整医院行为、医疗行为，调整财政、医保的关系。
值得关注的是，北京市此次改革引入的药品阳光采购也是价格调整的一部分，它动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格，引导北京市同类药品价格始终处于全国较低水平。“北京做了升级版的医药分开，不仅全面建立医事服务费，更重要的是用腾笼换鸟规范价格，有升有降。”北京市某三甲医院院长表示，“破和立的过程实际上是一种回归。回归医和药之间的技术关系、质量关系、服务关系。”
北京市发改委副主任李素芳表示，去年，北京市启动了第一批435项医疗服务价格的调整，然而这一工作仍然很艰巨。现在正在抓紧研究相关方案，下一步将规范医疗服务行为，强化医疗服务机构的收入结构调整，进一步提升医疗服务的价格，减少药品耗材化验的使用，控制医疗费用不合理增长，完善医院内部绩效分配办法，强化医疗机构医生收入不与耗材、卫生材料的使用，不与化验、检验收入挂钩的机制。
“希望改革能进一步体现医务人员的劳动价值，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，这是我们最大的期待。”北京市某三甲医院心内科医生说。据悉，北京市正在加快人事薪酬制度改革，已在朝阳、大兴等区开展薪酬制度改革试点。
三问
三医联动“动”起来了吗
启动医药分开综合改革一年时间里，北京市在医药、医疗和医保上都进行了或大或小的“手术”，比如医保报销范围调整、药品阳光采购、规范医疗服务项目等，意在推动三者正向联动，通过腾笼换鸟让改革不对百姓产生阵痛。
变数已经出现
2017年4月～12月，首都医科大学附属北京世纪坛医院通过医事服务费增加收入8124万元，手术费、护理费、床位费增加1325万元。与此同时，取消药品加成、诊疗费和挂号费后，减少收入8345万元，大型设备检查减少819万元。改革让医院整体增加收入285万。首都医科大学附属北京世纪坛医院院长徐建立对改革以来的医院账目记得一清二楚。
虽然有升有降的改革带来了整体平稳，但是在这场牵动全身的动态调整中，阵痛是必然的。对医院而言，减少大型设备检查费用、药品零差率等，让放射科和药剂0科成了最大的变数。
“药师队伍或者药剂队伍的作用是不重要了还是更加重要了？如何加强药品成本的管控，提高医院经营效益？这都是要认真思考的问题。”北京市一家三甲医院院长说，“我们让药师和科主任一起研究制订合理用药临床路径，这样能有效控制临床用药不合理现象。”
“还有医院对此次医改影响较大科室调整内部绩效考核办法，确保他们薪酬保持合理增长。”北京大学第三医院副院长王健全说。
对药品流通环节来讲，变已经开始。北京市食品药品监督管理局副局长梁洪透露，现在北京市已有两家药品配送企业主动提出注销药品批发许可证。“两票制”的实施会加速药品流通企业的重新洗牌，经营方式和新形势不太适应的企业要面临淘汰。
北京市人社局副巡视员徐仁忠介绍，这次改革，医保基金共为1.3亿人次报销医药费852亿元。以城镇职工基本医保为例，截至今年4月7日，医保基金增加专项支出22.8亿元，其中因设立医事服务费增加9.6亿元，医疗服务项目价格调整增加13.2亿元，减少个人负担近6000万元。同时，调整药品报销范围后，凡是在大医院能报销的药品，在社区也能报销。
政策相互咬合发力
2009年中央启动的新一轮深化医药卫生体制改革工作提出了医药分开改革的任务，要求“腾空间、调结构、保衔接”，破除以药补医机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。相比破除以药补医旧机制，如何建立可持续的新机制更为关键。
“北京市的改革之所以称之为医药分开综合改革，就是因为改革并非取消药品加成这一项。改革自始至终坚持了医疗、医药、医保三医联动，增强了改革的系统性、整体性和协同性。”北京市卫生计生委主任雷海潮说。
医疗服务项目合理价值确定是保障可持续的其中一项。北京市对5类435个医疗服务项目进行了调整，如普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元。雷海潮说，一年下来，通过规范医疗服务项目和收费，解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题，儿科、妇产、护理、精神心理、传染等部分短板专业得到发展支撑。针灸、推拿服务项目收入较改革前明显增长，中医药特色发挥也有了更好的支撑基础。
医疗卫生的复杂性、不确定性决定了必须进行全流程管理，从药品医疗器械的采购、医务人员的激励到医疗服务全过程的监管等。其中，医保更是关键环节。国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇表示，要发挥医保资金的功能，对医疗服务全程进行调控。对此，徐仁忠表示，北京医事服务费的差异化报销政策对就医秩序已经起到了引导作用，越到基层个人负担越轻。同时，大医院和社区药品对接，消除了社区医疗卫生服务机构和大型医疗机构药品报销的差异。
深层联动尚需时日
“过去，之所以在政府投入很大的情况下，一些群众依然感到看病难、看病贵，一个根本原因就是有关部门难以形成合力。如何摒弃部门利益的思维，相向而行，增强动力是关键。”江宇说，北京在这一点上开了一个好头。
北京在医改之初就建立了由北京市委书记和国家卫生健康委员会主任担任双组长的领导机制，多部门参与改革总体设计。不过，这种空前的力度在未来是否还能真正持续，如何进行更深层次联动仍需要时间检验。
“目前已调整的医疗服务价格项目占要调整的医疗服务价格项目比重较小，尚不足1/10，医务人员对建立动态调整医疗服务价格机制的呼声强烈。”北京市发改委副主任李素芳表示，北京市公立医院举办主体众多，公共投入水平有明显差异，这为今后价格规范和调整带来了更大的挑战和难度。
北京市将进行第二次医疗服务价格调整的传言早在去年就有，但是时至今日仍然处于难产中，可见价格改革的难度和不易。有专家表示，医疗服务价格调整能在多大程度上补偿医院的收入减少，服务价格上调后医保支付能否跟上，面临宏观经济下行、财政收入减少压力的各级政府财政投入能否真正到位，一系列问题还没有答案。
对于药品采购，医疗机构仍有诸多想象空间。北京市某三甲医院院长表示，作为集团化管理或者一个地区进行议价可不可以？随着国家机构改革，价格体系的管理和药品耗材采购将面临一些新的挑战或者新的机制。比如新组建的国家医疗保障局，将会对今后价格体系的改革和价格的管理等带来一些新变化。“如果它来和药企谈判，力度比医院谈判或者比省市地方谈判力度大得多，而且也有谈判能力。”
