□本报记者 姚常房
2011年5月，商务部发布的《“十二五”全国药品流通行业发展规划纲要》指出，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区卫生服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。6年过去了，在最先取消药品加成的基层医疗机构，虽有社会药店代替社区药房的实践探索，但社区药房何去何从似乎仍未找到清晰路径。
■社区药房剥离成趋势
“目前，北京阳光采购平台药品有近4万种，随着大医院转到社区就诊的患者日益增多，患者就诊后开具的药品已不止于基层近700种药品的范围，而且社区药房药库面积、药剂调配人员数量有限，传统的药品销售模式已经很难满足患者用药需求。”北京市方庄社区卫生服务中心主任吴浩说。
“社会化药房与社区药房的竞争、替代关系越来越突出。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊教授说，随着医药分开的推进和医联体建设的进一步发展，社区卫生服务机构药房的优势越来越不明显，对社区机构来说，药房变成了实实在在的成本负担，由此出现了逐渐萎缩甚至剥离的情况。
2015年，北京市石景山区开始探索取消实体药房，在社区建立药品配送中心并交由企业管理，用药网上配送，药品免费配送到家。“取消社区医院药房，由药企的库房与社区医院对接，相当于给社区医院建立‘虚拟药库’。未来我们将有计划地把机构所属药房交给企业经营管理，逐步取消社区自营药房，引导居民到社区卫生服务机构开处方，凭处方到医保定点药店取药。”石景山区卫生计生委主任杨纪锋说，今年年内，该区还将有10家社区卫生服务中心探索这一模式。
一位长期研究社区卫生的专家表示，最早取消药品加成、几乎没有住院用药业务的社区卫生服务机构探索医药分业改革的条件最为充分，不少地区也在积极推动社区药房剥离；但纵观全国，几乎没有一个地区能够真正实现社会药店承接社区门诊用药需求，企业与社区卫生服务机构合作托管药房却在各地遍地开花，成为社区卫生服务中心剥离药房的普遍做法。
■药店接盘还需补短板
目前，几乎全国所有公立医疗机构均为医保定点机构，这与社会药店形成强烈对比，不具医保报销资质也成为社会药店承接门诊用药服务的一大障碍。
以北京市为例，该市共有3000余家社会零售药店，基本实现社区全覆盖。但记者了解到，该市通过审批具有医保资质的药店只有89家，且无法实现医保卡实时刷卡结算。北京市卫生计生委新闻发言人高小俊透露，该市将在今年审批通过一批医保药店，医保定点药店的规模有望达到1000家左右。但是，目前这些药店在医保报销方面还没有与社保系统完全实现对接，具体工作需要人社部门进一步配合。
此外，药事服务在我国一直没有得到足够重视，临床药师和执业药师的双轨管理制也一直备受诟病。按照国际通行的医药分业模式，我国的社会药店并没有足够的药师来保障用药安全，也成为专家和公众的一大担忧。（下转第2版）（上接第1版）
按照我国的相关法律法规，所有社会药店在营业时间必须配备执业药师指导合理用药。截至今年3月，全国执业药师注册人数约为36万人。“这一数据相对于全国50万家左右的药店来讲太不解渴了。而且，目前执业药师的准入门槛实在是太低了，专业要求泛化，学历和工作年限要求过低，很难满足指导合理用药的职业要求。”一位药物政策专家表示，充实和规范药师队伍，提高药师队伍服务质量应尽快提上政府的议事日程。
“社会药店归商务部门管理，本身就定位不对。”国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心顾问康震说，社会药房应该扮演公共服务的角色而不是单纯的商业角色，不能脱离核心的社会服务功能，需要承担医药服务的一部分重要责任。康震建议，政府应根据地理位置和公众需求布局综合性医疗服务体系，包括社区诊所、社会药店、长期护理院等，在连锁药店中建立处方药房，只有在这种新型联合体机制下，医疗机构的处方才可能释放到社会药房。
■药房托管是无奈之举
“实现医药分业的关键是调整医疗机构补偿机制，然而可以预见，在较长一段时期内，我国医疗机构的补偿机制不得不局部依赖各种形式产生的药品收入。”陈昊表示，与我国相邻的韩国、日本等国家，在几十年前开始探索医药分业，但至今并未完全实现；基于我国的种种现实情况，一步到位地实现医药分业并不现实，这有赖于医药产业的成熟、补偿机制的完善等，所以就会出现药房托管等过渡时期的特殊形式。
专家表示，药房托管的利润来源主要是接管方对上游生产和流通企业利润的压缩，看起来似乎在经济层面并没有更多地触动患者的利益，而且直接减轻了政府投入的经济压力。但这同时体现了政府改革政策执行乏力，上下级政府的目标差异和政府治理机制的失效。因此，从长期政策层面来看，必须对药房托管说不。
但也有专家表示，药房托管首先实现了所有权和经营权的分离，可以认为在某种意义上能够为探索彻底的医药分离提供一定的经验。此外，药房托管可以减少医疗机构运营成本，同时带动医疗机构提高药房现代化水平；一些基层机构所配备药品种类受到限制，托管后还可以绕开药品种类限制，方便患者购药。
“医药分业难以在短期内实现，对药房托管加以规范管理，似乎是现阶段不得不做出的妥协之策。”一位药物政策专家指出，对药房托管可能带来的新问题需要严加警惕和防范，加强信息和业务流程管理，严格防范滋生新的商业贿赂问题；认真研究制订托管合同，明确双方的权利义务关系，尤其是药品质量和供应保障条款要严谨，避免托管后药品质量不稳定和潜在的医疗安全问题。
