□首席记者 叶龙杰
健康中国进入实施阶段，医共体成为被看好的一种选择，能够通过制度创新实现以人为本的整合型医疗卫生服务体系的构建。在运转模式被实践证明可行的今天，医共体迎来发展的机遇期，同时也不可避免地面临挑战。
把合理逻辑变成现实
由于出自“草根实践”，医共体在各地并没有实现名称和发展路径的统一。
医共体的名称始自安徽省，该省县域内通常有多个医共体并存；在福建省，医共体以总医院的形式存在着，往往在人口较少、医疗资源较为薄弱的县域内落地，形成一家总医院包揽的局面；在山西省运城市，则强调通过县乡村三级医疗机构一体化改革，建设唯一的医疗集团。
要让一种新的医疗服务模式具备活力，其内部必须配套相应的机制，以此驱动人、财、物流转，同时配合外部环境要求做出调整。逻辑合理在医共体建设过程中就尤为突出。
“比如，如何形成县级医院医务人员下基层的常态化机制，光靠精神引导难以长久。”福建省三明市尤溪县总医院院长杨孝灯表示，在总医院的框架内，尤溪县出台了县级医务人员驻乡、驻村管理办法，建立由分院业务院长、主治职称以上医生以及护理、药学、行政职能管理人员等组成的下乡人才库，组建驻乡驻村、巡诊、培训、督导4支服务团队，推动医疗资源、人才等下沉。为实现这些目标，尤溪县配套推出了一套工分体系。比如，主治医生驻乡、驻村一天可获得50个工分，并计算成薪酬向尤溪县总医院领取。
通过合理的薪酬分配引导优质医疗资源下基层，实践证明既方便老百姓，也促进乡村两级医疗机构发展，但人员派出机构往往面临成本倒贴。贴钱干好事能坚持多久？医共体的实践者均遇到了同样的问题。为此，一方面要改变成本倒贴的状况，让资源下沉产生正面效益；另一方面也须让医共体有资金来推进这项工作。“按人头总额预付制在医共体内各级医疗机构间构建起共同的利益链，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理费用，合理上下转诊。”安徽省天长市卫生管理部门负责人房曰林表示，在此利益导向下，医共体自然会尽最大努力减少居民患病，积极想办法促进医疗资源下沉。
把合理的逻辑变成现实，也基本定义了医共体的现实形态。专家指出，虽然外在表现形式各有不同，但医共体的探索都不同程度体现了以下特征：一是从建立以人为本的整合型医疗卫生服务体系入手，实行人、财、物统一管理，形成紧密型医共体；二是从医保支付制度改革入手，实行按人头总额包干、结余留用的付费方式，建立利益共同体；三是从横向整合入手，将“防病与治病融为一体”，创新服务模式，建立服务共同体；四是以信息化建设为支撑，规范基层首诊、双向转诊、预防诊疗的流程，建立健全绩效考核机制。
要建立医共体监管体系
当前，根据医共体建设的总体安排，尤溪县总医院正在建立健全健康教育体系、慢性病管理网络，成立全民健康管理部，并要求县域内乡镇卫生院成立健康管理站。组织框架已经成型，下一步如何开展并落实尤其要成为常态化工作，也需要摸索的过程。
根据尤溪县总医院的统计，2017年，该院的慢性病管理初见成效：高血压、糖尿病患者并发症发生率分别为38.1%、18.94%，同比下降2.39%、1.96%。“可见居民的健康指标在逐步改善。”杨孝灯表示，在医保资金按人头总额包干给总医院的前提下，越少的医保资金支出意味着越多的结余，因此改善的结果对总医院有利，对医务人员是激励。
对此，业界也存在担忧：当县域医共体成立后，医保监管机构对县医共体的医保基金使用监管难度必然更大；“总额包干、节余留用”的医保付费方式，节余医保基金除部分用于医共体发展外，主要用于奖励职工，是否会导致医共体为了更多的结余而导致医疗服务供给不足、抑制患者看病合理需求？
要消除这种可能性，监管工作还须到位。上述福建省负责医改工作的相关负责人认为，成立医共体后，要建立医共体监管体系，公立医院管理委员会或理事会对医共体运行监管负总责，并明确卫生、医保等部门的相关监管职责。卫生管理部门的不能当“甩手掌柜”，坚持行政、经济“双监管”原则，实现监管的信息化、专业化、常态化。医保部门也不能将资金一包了之，要强化监管和纠正不正确的医疗行为。
顾虑和担忧客观存在
业界专家指出，医共体毕竟还是个新生事物，没有现成的经验，需要在实践中不断探索和完善。
现实的顾虑客观存在。山西省阳曲县医疗集团监事会主任刘峰表示，尽管通过医共体建设，已经形成“医保不穿底、医院有结余、群众少负担、医护有热情”的多方共赢局面，但今后如何实现总额预付的医保资金的效率最大化，让政府、医院、患者利益同向，还需进一步思考和探索。
在实践中，更有担忧的声音。在一些人口规模不大、医疗资源相对不足的小县，将县人民医院、县中医院，甚至某些专科医院全部捆在一起，成立一家医共体，并实行人、财、物管理高度统一。这种“一家独大”的医共体，是否会由于没有优胜劣汰的市场竞争压力，而走向垄断，丧失改革与创新的持续积极性。
“推行医共体，要先易后难，从简单做起，在边远地区实践，即使出现了问题，船小好掉头，影响范围也有限。”有专家在实地调研后认为，偏远地区医疗资源匮乏，县域内一般只有县综合医院和中医院两家医疗机构，通常情况下县医院强，中医院弱，推行“一县一个医共体”的模式，相对容易做。这些地区要求医共体建立保护和发展中医的考核指标体系，并要求只能加强不能削弱，每年发展指标都要比上年好，体现促进发展。
一些医改观察人士还发现，国内开展医共体建设的地方，当地政府主要通过行政手段将所有城区尤其是县域内公立医疗机构“拉郎配”，民营医疗机构想要与公立医疗机构“谈恋爱或结婚”相对就缺乏机会，存在一定的市场挤出效应。因此，鼓励民营医疗机构发展、引入适当竞争，医共体现有的框架还需更有弹性，既打破不同级别医疗机构的行政壁垒限制，也要吸取不同办医主体的医疗资源，在资源整合上有更大的“胸襟”。
