□首席记者 叶龙杰 记者 程守勤
以患者为中心，立足分级诊疗，促进优质资源有效下沉，提高基层医疗卫生机构服务水平，是当前医改的重心。这一进程涉及医疗卫生服务体系的重构与整合，尤其是各地以医联体为代表的探索方兴未艾，正在从“物理反应”过渡到“化学反应”。在近日召开的2018中国卫生发展高峰论坛上，与会者认为，面对当前，应审慎乐观；展望未来，变局正显现。
■要物理联合更要化学反应
当前，医疗卫生服务模式正在深度调整，构建整合型服务体系是主导方向。国家卫生健康委员会体制改革司综合处处长杨志光表示，要实现新模式，就要推动医疗服务横向拓展，把健康服务连成一条链，为群众提供连续、协同的服务。具体表现为：将医疗服务向前延伸，全社会深入开展爱国卫生运动和全民健身运动，完善公共服务；将医疗服务向后延伸，做好康复和医疗照护，完善预防、治疗、康复、长期护理服务链，提供覆盖生命全周期的健康服务；推进家庭医生签约服务；发挥社会办医作用。
在此过程中，医联体被寄予厚望。公开信息显示，当前全国所有三级公立医院都已参与医联体建设，分级诊疗成效逐步显现。国家卫生健康委员会体制改革司监察专员姚建红表示，医联体是一种资源的共建和共管，旨在实现社会效益和经济效益的有机统一。“医联体内医疗卫生机构有了物理联合后，一定要发生化学反应，心要联在一起，在公益性的指导下打通优质资源上下贯通的机制。”
“当前广东省内成立了几百家医联体。”广东省卫生计生委体改处副处长王春晓表示，下一步要发展紧密型医联体，通过医保支付、信息化建设、收入分配改革等手段实现医联体的有效运转，提升基层能力和水平。
安徽省宣城市卫生计生委副主任佘敦宗表示，保障紧密型医联体运行，需要加强考核，从费用控制、医院管理两个维度，引导强基层目标实现。宣城市已经率先开展乡镇卫生院分级管理，有序调整卫生院的布局，把资源向中心卫生院进行集中，分类管理、分类考核，解决卫生院大而全、全而弱的问题。
“作为一家县区级医院，我们主要抓的是能力提升。”江苏省南京市江宁医院院长丁政表示，该院通过与互联网公司合作，运用物联网、云计算、大数据等先进技术打造数字平台，并覆盖到医联体内的卫生院，由此带动基层医疗卫生机构发展。
■找准医联体“穴位”“病根”
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰在多地调研后发现，并不是每一个开展医联体的地方都能取得明显成效，管理松散、牵头单位能力不足、地理距离太远、医保跟进缓慢等是主要困扰因素。
“分级诊疗和医联体建设要把普通疾病患者留在基层，存在疾病划分标准缺失的问题。什么是基础疾病、什么是疑难杂症、该在哪一类医疗卫生机构看病，都不明确。”安徽医科大学第一附属医院副院长周典认为，在不同区域、不同机构间组建的医联体，因为隶属关系和管理部门不同，医院利益分配也是个问题。
对此，江苏省人民医院副院长刘云认为，医联体建设仍在探索阶段，实现医疗卫生机构之间的合理分工、有效整合，需要制定分级诊疗病种目录，明确不同层级医疗卫生机构的诊疗范围、上下转诊标准及绩效考核评价体系，让参与各方的积极性都能调动。
此外，山东省济宁医学院附属医院院长助理马玲认为，医联体需要建立和推广一体化临床路径，促进各级医疗卫生机构分工协作，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。只有慢性疾病患者的管理率提高了，医疗服务体系的工作效率才能真正提升。
“医联体的穴位在哪里？”王虎峰认为，这个穴位就是慢病管理，只有慢病管理工作抓得实，分级诊疗和医联体建设才会落到实处。然而，当前绝大部分基层医疗卫生机构开展健康教育、随访等工作，都还没有明确的收费标准，也就无法进行质量控制，“这是病根，影响制约了医联体整体成效的放大”。物价部门应该意识到这些非收费项目都是分级诊疗乃至提供医疗服务过程中重要的环节。
■医联体不是万能药贴
在医联体发展过程中，跑马圈地、拉郎配、面子工程、同床异梦等现象不断引发关注和反思。江苏省苏州市卫生计生委主任谭伟良表示，要围绕老百姓的健康需求，推动现有卫生服务体系形成有效的健康服务供给，不能囿于供方思维谈医联体建设。当前，医联体仍是“热词”，主要在于政府、大医院、基层医疗卫生机构均有冲动，但三方都是从自身利益去定义医联体，而老百姓的兴奋点在于不生病或少生病。因此，今后医联体应走向健康联合体，即疾病救治体系、慢病防治体系和无病要防体系的综合。只有按照人群来配置卫生资源，分级诊疗才能落地。
上海市卫生发展研究中心主任金春林认为，医联体是资源合理配置的一个重要手段，但医联体不是万能药贴。分级诊疗的方向正确，但不可能一蹴而就，当前的主要任务还是强基层。在此过程中，有效利用好医联体，应体现在通过开展慢病管理、康复、长期护理等全过程无缝衔接的整合型医疗，提升患者的依从性和信心。
“作为临沂市妇幼医联体的牵头单位，我们一直在规避跑马圈地问题。”山东省临沂市妇女儿童医院院长张艳丽表示，该院先深入了解基层需求，再研究帮扶方案，通过信息化支撑来推进医联体建设。
江苏省南京市建邺区南湖社区卫生服务中心主任符岱佳表示，要管理好慢病，就要加强对家庭医生团队的绩效管理，切实提升基层医务人员的收入。
浙江省德清县卫生计生局局长马建根则表示，在医联体建设中，该县除了调整医保等政策外，创新绩效考核机制也是重中之重。
北京市卫生计生委发展规划处处长李德娟认为，卫生发展综合绩效指标体系设计不仅要强调对卫生工作的考核，更要强化政府责任，特别是落实政府的投入责任和管理责任。政府卫生投入要保证合理增长，重点向一些短板和薄弱区域倾斜，缩小区域差距，促进卫生投入使用效率逐步提升。
