□首席记者 叶龙杰 记者 程守勤
国家医疗保障局成立之后，我国基本医疗保障制度建设步入新阶段。医保局如何发挥职能，“三医”下一步如何联动？在近日召开的2018中国卫生发展高峰论坛上，与会专家分享了新时代医保改革的主要思路。
联动潜能仍待挖掘
作为全国第二批公立医院改革国家联系试点城市和甘肃省医改示范市，甘肃省庆阳市自2016年开始探索推进医保管理体制改革的新路，并于去年7月挂牌成立城乡居民健康保障局，将分散在人社、卫生计生、发改、财政等部门，涉及基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗及医保基金重点保障领域的相关管办职责进行整合，构建一体化管理体系和一站式服务体系。
“庆阳医保整合比国家医疗保障局成立早了将近一年，在职能上也高度契合。”庆阳市城乡居民健康保障局局长杭小平表示，通过整合管理机构，庆阳建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保障制度，实现了医疗、医保、医药“三医联动”，并发挥出医保总抓手作用，理顺了管理体制，创新了管办模式。
改革后，庆阳市统一了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保有关重大疾病、门诊慢病的报销政策，提高报销比例，消除城乡分隔；形成较为系统的分级诊疗政策体系，对65岁以上老人、精神病患者、5岁以下婴幼儿实行差别化管理，理顺了分级诊疗的路径。
“解决老百姓看病难、看病贵问题，必须有便捷、统一、高效的健康保障体系作为支撑。”杭小平认为，城乡居民健康保障局很重要的工作目标就是承担起“三医联动”的职责。今后如何在药品集中招标采购、医疗服务价格制定、医保支付方式改革等方面发挥更积极的作用，潜能还有待继续挖掘。
这些探索工作也是国家医疗保障局今后面临的主要课题。当前，医保管理碎片化的局面仍未改变，城乡居民医保整合仍未到位。“尽管已经实现全民覆盖，但从全国层面而言，基本医保保障水平较低、筹资机制不完善、立法观念落后、与商业健康险没有实现有效互补等基本矛盾仍然存在。”对外经济贸易大学保险学院教授于保荣认为，医保改革今后还有很长的路要走。
由单一手段迈向多重职能
尽管面临诸多体制机制及法治环境的现实困难，但基本医保的角色升级却刻不容缓。于保荣曾跟踪研究过一个案例，发现案例中患者在经历外地求医之后，其实际获得的报销和救助总额远远少于看病支出，“医疗保险、医疗救助、商业健康险尚未形成坚固的防线，给参保人足够必要的保障。”
自费项目较多、异地就医报销水平较低、某些大病患者确有需求的高价药品未纳入报销目录等，都是当前存在的社会痛点。以解决痛点为工作的出发点，此前基本医保管理开展了大量的工作，也进一步催生了各方的改革需求。
东南大学附属中大医院副院长卢斌认为，当前实行多元化复合式的医保支付方式，重点推行按病种付费，同时开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。这些举措有利于强化医保对医疗行为的监管，也给医院在医保资金使用方面带来了压力，建议医保的监管手段应由单一的费用控制变成费用和医疗质量双控制。
“每一种支付方式都有明显的缺点，例如按床日付费容易导致住院日延长，单病种付费可能会导致医院推诿重症患者、分解住院。”国家卫生健康委员会卫生发展研究中心副研究员顾雪非表示，按疾病诊断相关分组付费也存在诊断升级、增加服务数量的风险，因此总额预付（算）仍有必要。医保支付方式改革的关键点在于将合理节约的费用合法地分配到医生身上，建立正向的激励机制，在医疗费用控制和医疗质量之间求得平衡。
顾雪非表示，在全民医保时代，医保支付对家庭医生签约、慢病管理、健康管理的支持，表明医保已经突破了狭义只覆盖医疗服务的“医疗”保险，医疗保障在逐步向“健康保障”过渡。医保支付方式改革是系统工程，是医保管理理念和医保经办机构角色发生重大转变的体现，对管理能力和信息化的要求较高，需要协同开展医院内部绩效考核和薪酬制度改革等相关改革。
招标采购与医保联动是关键
当前，抗癌药降价问题引发了全社会的热议，承担价格管理、招标采购等多项职能的医保局正面临着提升药品可及性的重任。
此前，分别由原国家卫生计生委、人社部牵头进行的药品谈判工作，对推动参保人员用药保障提升起到了积极的示范作用。值得注意的是，当时这两个部委分别承担了基本医保的管理职能。“药品、医疗耗材集中招标采购工作今后将逐渐集中在国家医疗保障局和各个省的医保局，预计国家层面的药品医保支付标准将会推出。”中国药科大学国际医药商学院副院长丁锦希表示。
丁锦希认为，推动三医联动，应加强药品集中采购与医保、医疗、药品流通的联动作用。此前，药品采购制度的落实会使部分药品价格降低，但制度带来的药品降价却难以最终在患者的医疗费用中体现。因此，药品集中招标采购与医保制度的联动就显得尤为关键，发挥医保战略购买方的作用，以谈判、集中招标采购等方式形成医保药品支付标准，将为提升国人药品可及性提供新方向。
国家卫生健康委员会体制改革司综合处处长杨志光表示，今后将持续深化药品耗材领域改革，推动抗癌药加快降价，对医保目录内抗癌药品开展专项招标采购，对医保目录外抗癌药推进医保准入谈判，开展国家药品集中采购试点，继续做好国家价格谈判，制定改革完善高值医用耗材相关政策。
江苏省人社厅医疗保险处副处长赵辉认为，江苏省较早开展重特大疾病的医保特药谈判，以格列卫为代表的高价药品进入医保，极大减轻了相关患者的经济负担。限于现有的经济条件和基金收支平衡的约束，很多重特大疾病用药，包括罕见病的用药，还没纳入保障体系当中，有待于进一步谈判解决。据了解，目前医保部门正在筹备新一轮抗癌药品谈判招采，有更多药物有望纳入医保报销，减轻更多患者的经济负担。
“医保药品目录扩容了，用药保障衔接政策有待及时跟上。”东南大学附属中大医院药学部主任邵华举例，去年36个药品经过谈判进入医保报销目录后，首先就面临医院进药积极性的问题。“在医保总额控制下，这些药品会占用医院每年的医保定额，抬升药占比，是医院的顾虑所在。后来出台相关规定明确36个药品不计入药占比考核，才为这些药品进入临床使用打开了通道。”
