□首席记者 叶龙杰
2016年，青海省西宁市强化顶层设计，通过管理体制改革，突破行政区域壁垒，成立西宁市第一医疗集团，使市县乡村4级医疗机构成为一家。专家调研后认为，不管是公立医院综合改革，还是医联体改革，是否坚持了现代医院管理制度的基本方向，关键要看是否实现体制突破，完成人、财、物一体化深度整合。西宁市医改正朝着这个方向迈进。
■不能因利益博弈搁浅改革效益
西宁市自2010年被列为全国首批17家公立医院改革试点城市以来，以不断提升基层诊疗能力为重点，于2011年和2013年分别组建了以城区市级综合医院为核心、社区卫生服务机构为分支的联合体和以县级公立医院为核心、乡镇卫生院为分支的医联体，但这种以技术帮扶型为主的医联体存在联而不通、失之松散的问题和困局。
西宁市委、市政府调研发现，必须打破部门行业监管藩篱、突破行政区域壁垒，不能因管理利益的博弈，搁浅改革效益。西宁市深化医改领导小组决定建设西宁市第一医疗集团，构建管办分离、资源共享、互利共赢、相互促进、同步发展的新型医疗服务体系，带动区域内所有医疗卫生机构服务技术和能力整体提升。
2016年5月29日，西宁市深化医改领导小组印发《西宁市第一医疗集团组建实施方案》，提出以西宁市第一人民医院为总院，联合西宁市大通县的3家县级公立医院、30家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、289个村卫生室，组成西宁市第一医疗集团。
西宁市第一医疗集团体系分明，形成总院—分院—卫生院（社区）—村卫生室4级垂直管理模式，其中大通县分别依托县人民医院、中医医院、妇幼保健院成立分院，每家分院又分别管理一定数量的卫生院和社区卫生服务中心，卫生院和社区中心管理辖区内村卫生室和社区服务站。集团按照统一管理、独立运营、分工协作的原则，行使对各医疗卫生机构的管理权、经营权、人事分配权，实行人员调配考核、财务、设备、药品、业务统一管理。
■由政府部门统管向自主管理转变
西宁市的改革首先动了政府和行政部门的奶酪。比如，集团成立当年，由中共西宁市委组织部、中共西宁市卫生计生委委员会等共同印发的《西宁市第一医疗集团领导干部管理办法》规定，除市委管理的干部外，其余以市第一医疗集团党委管理为主，医疗集团领导干部任免实行报备（抄送）制度。这意味着，除医疗集团党委书记、董事长、监事会主席人选由中共西宁市委研究决定外，对副董事长、分院院长、卫生院院长等的配备、调整，由医疗集团会同西宁市卫生计生委等协管方共同进行，医疗集团具有提名权。
西宁市第一人民医院作为总院，对所属各家医疗机构的利益和发展诉求更为敏感，也不得不重视传统的县乡村三级医疗卫生网络。西宁市第一人民医院院长、西宁市第一医疗集团董事长王东超表示，作为集团董事长，对4级垂直管理模式负总责，哪一级机构管不好，均面临政府和集团监事会的问责。
王东超介绍，医疗集团全面改革管理体制和运行机制，制定《西宁市第一医疗集团章程》，成立理事会和监事会。西宁市卫生主管部门从公立医疗机构管理者转变为行业监管主体，大通县卫生主管部门除保留监管、行业准入和资质审批等职能外，将医疗质量管理、人员管理、采购审批权等全部移交医疗集团，实现由政府部门统管向自主管理转变。集团还成立质量与安全管理委员会、健康管理委员会、医疗保险管理委员会等25个专业管理委员会，力促内部医疗同质化；成立医疗集团采购中心，实现医疗集团内统一目录、统一采购、统一配送、统一管理、统一结算，药品、医用卫生耗材和办公用品价格分别下降了6%、11.6%和12.5%；集团区域放射影像、病理、超声、电生理、胃镜5个诊断中心成功上线运行，实现了总院与分院的互通互联。
■改变大通县居民就医模式
截至目前，西宁市第一医疗集团总院、分院专家联合开展胃体黏膜腺癌全胃切除、宫腔镜下子宫内膜肌瘤切除术、全髋关节置换、肾囊肿切除、有机磷农药中毒、产后大出血等手术40余例，多项技术填补各分院技术空白，让基层群众在家门口享受到优质的医疗服务。
“紧密型医疗集团的建设直击要害，将我们县级公立医院多年盼望的优质医疗资源和专家，都送来了。”西宁市第一医疗集团第一分院（原大通县第一人民医院）院长刁占元说，分院也派出专家帮助乡镇卫生院。今年1月~6月，分院下派人员在基层医疗机构开展适宜技术7项、接收下属卫生院进修人员6名。“当前形成了总院、分院和接收单位双向考核发放绩效工资的长效机制，保障专家下得去、留得住，使基层医护人员业务上有了靠山。”
一系列改革，改变了大通县居民的就医模式，分级诊疗稳步推进。当前在该县，上转的患者由村医或基层医疗机构的医生负责，直接进入上级医院双向转诊绿色通道，上级医院免收挂号费，优先诊疗、优先安排住院，住院可冲抵门槛费；患者康复期由上级医院转至基层医院，免收门槛费进行康复治疗直至出院。
“集团新的管理体系已基本形成，在与外部老的体制机制的对接难度较大，比如建立符合集团内各级医疗机构实际和医疗服务行业特点的薪酬制度，需要突破外部一些现有规定、制度。”王东超说，由于集团无事业单位法人证书及医疗机构执业许可证，导致集团官方网站无法备案，目前尚未上线。落实集团统一管理和同质化管理，提高集团整体管理水平和运行效率，实现资源效益最大化，还需要进一步探索。
点评
王虎峰（中国人民大学医改研究中心主任）：医联体目前经历了组建、探索、政策框架确立3个阶段，其功能定位也不断调整、充实，从最初的夯实基层转变为以保障分级诊疗制度为核心，如今已基本确立为实现“发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”。然而，依旧存在许多问题有待探讨、解决。例如，如何实现防治结合，如何将疾病控制、慢病管理、康复、护理、养老、健康教育等大健康职能融入医联体，形成成熟的管理体制、运行机制。
从西宁市医改经验来看，医联体内分工协作机制的形成将会给上下级医院带来一些变化。上级医院会提供一些新的服务项目，如帮扶、带教、培训、远程会诊、专家团队参与管理等，从而带来医院资源的消耗和成本的提高，如果长期提供无偿服务，既不合理，也难以持续。对下级医院而言，接受下转的病情稳定的慢性病患者也需一些经济激励。因此，在松散型医联体内，应实行双向结算，在各级各类医疗卫生机构之间建立与分工协作机制相适应的利益分成机制；在紧密型医联体内，应实行内部核算，构建标准化、可操作、可测量的核算体系。通过这种方式，实现医联体管理的标准化、精细化，建立运行稳定、可持续发展的医联体。
