□首席记者 刘志勇 记者 程守勤
长期以来，药品加成一直是医疗卫生机构收入的重要来源；取消药品加成后，药学部门由多年的利润中心转变为成本中心，一些地方出现了药学队伍不稳定、学科萎缩等问题。事实上，随着医改的深入推进，临床合理用药问题越来越受关注，药学服务是临床诊疗中不可或缺的重要部分，药事管理是医院精细化管理的重要手段，已日益成为各方共识。
向精细化管理转型
苏州大学第一附属医院副院长缪丽燕表示，药学服务转型的背景，不仅是简单的取消药品加成，“互联网+医疗”的快速发展、医保支付方式改革等，都让公立医院的管理模式发生了很大变化。此外，综合医改的不断深化，也对药学服务模式的转型提出了要求。“公立医院对成本控制型精细化管理的需求越来越迫切，依靠药学部门的专业知识，通过促进合理用药有效控制医院的医疗成本，已然成为药学人员转型的重要方向，药学人员是一支可以为医院管理贡献力量的队伍。”
“药学作为一个学科已得到越来越多认可，这也给药学服务模式转型带来了很好的基础和环境。”南京鼓楼医院党委书记彭宇竹介绍，该院通过临床药学学科平台的建设，明确了药学发展的临床药学、临床药理、合理用药等6个亚专科、10余个专业方向，“药学门诊服务目前已扩展为两个诊区，每天接诊患者100人次左右，得到了患者的欢迎和认可；临床药师下病房已经覆盖全院64个病区中的34个，赢得了临床科室的肯定”。
据统计，我国已有数十家三级甲等医院设立了药学服务门诊，其主要职能包括开展用药咨询，特殊药物的用药指导；系统介绍药物治疗目标、正确合理使用注意事项，提高患者自我管理能力；及时收集、上报并协助临床处理不良反应，对药物安全信息进行预警；对重点患者进行随访，确保治疗的安全性和有效性等。
彭宇竹表示，南京鼓楼医院还加强了药学服务的规范化、制度化建设，目前已制定专科药师相关工作规范22项，药物治疗规范20余项，同时完成了药物临床评价体系的构建。“为规范中药注射剂的临床使用，药学部门做了大量的实际调研，梳理每一个品种的适应证，严格制定使用规范。”此前，该院40余个临床科室几乎全部会使用中药注射剂。相关规范出台后，全院只有18个科室允许使用，每个科室最多不得超过3个品种，即使中医科最多也只允许使用6种中药注射剂。
给医疗质量加装“防火墙”
“临床药师可以更深入地参与临床治疗和患者管理。”缪丽燕说，苏大一附院在神经内科、心内科、骨科等科室，均有抗凝药师参与临床工作，“这些临床药师不仅要审核所有住院患者的抗凝药物处方，还对患者开展用药教育，将接受抗凝治疗的患者分为一级、二级、三级监护；同时与患者出院后开展的慢病患者分级管理相衔接”。
东南大学附属中大医院药学部主任邵华建议，药学部门快速介入临床精准用药工作，可以从医院专业力量较强的临床科室开始。“我院首先从重症医学科入手，针对其过往几年的血药浓度监测资料开展研究，分析各种生命支持手段对药物体内代谢和药效的影响。”在此基础上，该院临床药师开展了抗菌药物替换等方面的大量研究，帮助和指导临床医生制订个体化给药方案。（下转第4版）（上接第1版）
由临床药师对医师开出的用药处方和医嘱进行审核，是保证医疗质量和安全的应有措施；加强临床药师前置处方审核，就像给保障医疗质量加装一道防火墙。在药品加成时代，由于种种原因，药师处方审核工作在我国医疗卫生机构内开展得并不好。缪丽燕表示，处方前置审核是推动合理用药的重要手段，既要注重处方一致性审核，也要注重经济性审核；还应针对患者个体实际情况开展处方审核，比如抗肿瘤药物是否按照患者体重进行剂量安排，肿瘤患者、外伤患者的营养支持是否符合患者个体差异等。
能够体现药师专家价值的场所，并不局限于医疗卫生机构内部。邵华认为，目前，医保部门在制定相关政策时，往往会邀请临床药师出谋划策，已有越来越多的药师介入医保政策研究、药品目录制定等工作。“为更好服务医改、体现专业价值，临床药师应主动学习更多药物经济学等相关知识。”
多措并举体现药师专业价值
与会者认为，政策和环境的支持不够是目前药学服务发展的一大瓶颈。“应该给药学专业服务设立明确的收费标准，以体现药师专业服务的价值。”彭宇竹建议。
河南省卫生计生委药政处副处长张红涛表示，随着我国慢病患者的增加，公众用药知识匮乏、自我药疗普遍等因素大大增加了药品使用的风险。目前，我国药师队伍的数量和质量均与临床日益增长的合理用药需求不匹配，而且临床药师的作用没有得到真正的重视和支持。此外，药学服务标准缺失，没有融入健康管理体系，在慢病防控和管理中缺位，也是限制药学服务发展的因素。
“必须从学科建设和职能拓展两方面提高药师的能力和地位。”陕西省卫生计生委药政处副处长樊海涛认为，在医院设立总药师，是医院加强药品管理，管控合理用药，节约医院成本，强化药师队伍建设的有效措施。
2017年9月，陕西省批复宝鸡市在二级以上公立医院开展设立总药师工作试点。宝鸡市选定10家不同类别的医院做为试点单位，任命10名总药师，2018年正式上岗开展工作。樊海涛介绍，这些总药师直接对院长负责，组织开展医院药物治疗与药事管理工作，其绩效薪酬待遇执行副院长待遇的90%，医院每年对总药师工作情况进行考核，考核结果作为绩效薪酬兑现及留任奖惩的依据。
“总药师的职责就是全面负责医院药事管理工作，进而参与医院医疗管理，推动药学学科的建设和发展。”樊海涛表示，总药师要负责全院各科室合理用药指标的制定及动态监控，并有权按指标对科室员工进行考核；与总会计师、财务处按医院发展及经营目标制定年度药品预算；建立药事管理相关制度，指导医院药学服务和业务技术工作；负责医院药事管理与药物治疗学委员会的组织与协调工作。
与会者认为，医疗卫生机构的药学部门应向成本管控盈利科室转型，总药师制度的建立有利于药师发挥管理全院合理用药的职能，降低患者药费、医保自付费用、医疗纠纷发生率，提高患者满意度、提升医院医疗服务质量和社会影响力。
