□记者 薛寒 周垚
日前，国家财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局下达《2018年医疗服务能力提升（公立医院综合改革）补助资金预算的通知》。陕西省2017年度公立医院综合改革效果评价考核绩效奖励资金1711万元，资金数量居全国第6位,比2016年度多奖励552万元。截至目前，中央已下达陕西省2018年公立医院综合改革补助资金和2017年度绩效奖励资金3.9亿元。
打好主战场“攻坚战”
公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的主战场。近年来，陕西省按照国家统一安排部署，紧紧围绕“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，坚持保基本、强基层、建机制的原则，从解决群众最需要、最薄弱的地方入手。
县级公立医院层面，2008年启动省级改革试点，先后分两批全部纳入进入国家试点，2012年在全国率先实现改革全覆盖，2014年省政府出台新意见，改革进入全面深化阶段。市级公立医院层面，2010年~2015年，宝鸡、延安先后成为国家试点城市，2015年选择4个市启动省级试点，2016年全省其余8个设区市全部纳入国家试点。公立医院改革示范层面，该省2014年选择1个市10个县开展医药卫生体制综合改革试点，2016年该省被确定为全国第二批综合医改试点省，同年10个县转型为省级公立医院综合改革示范县。
据介绍，为强力推进公立医院综合改革，陕西省省长亲自担任省医改领导小组组长，各市县政府主要领导均担任医改领导小组组长，研究部署、协调推动医改工作，省医改领导小组还发文进一步明确22个医改成员单位的职责，形成了各司其职、齐抓共管的合力。同时，该省省委、省政府将综合医改纳入年度目标责任考核，由省委深改办、省政府督查室和省医改办牵头，建立起对各地党委、政府和医改系统的“3条线”督导机制。该省还自主开发全省深化医改监测平台，动态、精确掌握各项改革任务推进情况，为科学制定政策、公平奖惩提供数据支撑。
在探索现代医院管理制度方面，该省出台《陕西省建立现代医院管理制度实施方案》，健全各级公立医院管理委员会，出台编制人事薪酬、绩效考核评价等配套政策，初步建立了现代医院管理制度框架。为推动管办分开，该省10个设区市和83个县成立了公立医院管理委员会，实行管委会领导下的院长负责制，充分赋予医院办院自主权。渭南市、子长县医院院长由医院管委会选拔聘用，澄城、白水和白河县取消了医院行政级别，管办分开迈出坚实步伐。全省所有公立医院推行聘用制度和岗位管理制度，人员公开招聘。黄龙县、府谷县县医院积极试点“基本编制+备案编制”总量管理模式。同时，2017年3月，该省选择宝鸡、延安、汉中三市开展公立医院薪酬制度改革试点。公立医院薪酬水平控制在同级事业单位绩效工资平均水平的3倍以内，低年资医生薪酬水平参照同级机关公务员平均收入水平确定。在核定的薪酬总量内进行自主分配，用于激励的比例不低于绩效工资总量的60%，公立医院主要负责人薪酬水平原则上为本院医务人员平均薪酬水平的5倍以内。院长年薪制在延安市、咸阳市市级、宝鸡市市级以及西乡、旬阳、黄龙、石泉等市县得到很好落实。今年初薪酬制度改革试点已扩大至所有市。
“调价+控费”双管齐下
为破除以药补医，该省于2012年起全面取消所有县级公立医院药品加成，减少的合理收入由省市县财政按比例分担。2017年4月1日起，该省城市公立医院全部实行药品零差率销售，对减少的合理收入，按照医疗服务价格调整补偿90%、同级财政补偿5%、医院加强成本核算承担5%的比例分担。2017年度中省级财政共补偿2.82亿元。
该省明确下放医疗服务价格管理权限至各试点地市及省级综合改革示范县，宝鸡市、延安市分别于2015、2016年调整医疗服务价格，2017年西乡、澄城、宜君等部分示范县调整医疗服务价格。2017年4月起全省范围内调整城市公立医院医疗服务价格，范围包括军队、高等院校、企事业单位等举办的公立医院。共调整医疗服务价格3635项（下调804项、上调2831项）、取消35项、放开93项。
2017年1月1日起，该省率先在所有城市公立医院实行药品耗材采购“两票制”。在省内以市为单位组建11个采购联合体，药品耗材实行分类采购、分类限价。同时，由该省发起，与四川、宁夏、内蒙古等10余个省组建西部跨区域采购联盟，对采购金额大、使用量多、重合度高的药品耗材实行比对信息共享。
为科学控制医疗费用不合理增长，该省积极推进支付方式改革，在榆林市、宝鸡市和澄城县、汉滨区实施国家支付方式改革试点，在旬邑县、镇安县实施支付方式省级改革试点，10个设区市按病种付费的病种数都在102个以上，最多的咸阳市达到164个。同时推行异地结算，省内直接结算47.52万人次，总费用65.6亿元，跨省异地直接结算服务993例，补偿费用1127.51万元。目前该省医疗费用增幅已经由高峰时的28%左右快速回落到10%左右。
“规定动作”完美落地
为完善分级诊疗制度体系，该省先后出台《关于建立分级诊疗制度的指导意见》《陕西省双向转诊暂行规定》等一系列政策，规定在二级以上医院预留一定比例的门诊号源和住院病床，推进医联体内部转诊，通过上转叠加起付线、下转取消起付线的方式差别化设置报销比例，畅通转诊特别是向下转诊通道。在城市，采用医联体+全科医生方式，把大医院门诊提前到社区，促进优质资源下沉。在农村，发挥县级医院基层三级网络龙头作用，进一步深化县镇一体化改革，探索“三级医院+县级医院+乡镇卫生院”的医疗服务模式。以延安医疗集团、石泉县医共体、交大一附院呼吸专科联盟、安康市中医医院心医国际远程医疗平台为代表，国家倡导的4种医联体形式均呈现出强大生命力。全省55家三级公立医院均组建医联体，总数达到101个，覆盖二级医院和基层医疗卫生机构超过1600家。
与此同时，该省针对全省卫生人才匮乏问题，实施卫生人才“三万工程”（5年为县及县以下招聘医学类本科生1万名、培训县级临床骨干1万名、培训基层医生1万名），目前累计为基层招聘7530名医学本科生，培训县级临床骨干3852名，培训基层全科医生9521人。2017年省级财政补助县级技术人员培训经费720万元，下达定向招聘本科生安家费4200万元。
该省还通过“借外脑、借外力、借外资”，全民健康信息平台实现互联互通，完成手机App和微信公众号在计划免疫、新农合等线上服务功能，并加载了健康知识的宣传和信息推送。从去年7月开始，在全省范围开展为期100天的“改善医院环境、提升医疗服务”专项行动，通过加强医院环境卫生治理、推进医院“厕所革命”、改善医疗服务形象等10个方面措施，切实提高了患者满意度，巩固了公立医院综合改革成果。
据该省卫生行政主管部门相关负责人介绍，下一步，陕西省将继续进行体制机制创新，在拓展家庭医生签约、健全公立医院补偿新机制等方面统筹推进公立医院综合改革。
