□首席记者 姚常房 记者 李水根
《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》给出了县域医共体建设时间表：省级卫生健康行政部门要在2018年8月底前完成县域医共体建设规划。建设县域医共体已成为扎牢服务网底的关键步骤。让优质资源上下贯通，把大多数常见病、多发病患者留在基层，县域医改还有一长串问题需要回答。由《健康报》社、《中国卫生》杂志社打造的“县域医改宣传交流平台”将挖掘样本，总结宣传经验，聚焦热点，为改革注入更多动力。
“现在每周有3天时间，早上7时50分就要到单位通过远程系统，跟随上级医院医生学习病历。”近日，在《健康报》社主办、浙江省东阳市医共体承办的区域医共体发展推进会间隙，一位乡镇卫生院医生对记者说，即便之前县乡村有合作，也不如现在紧密，“如今天天小步快跑，村民越来越喜欢我们了”。
当下的医共体建设，并非几家不同层级医疗机构“搭伙过日子”，而是一场重构基层医疗卫生服务新生态的大变革。其中关键一点，就是让县域内缺乏系统性关联的医疗机构和医务人员，变竞争为协同，抱团成一家人。
■刀刃向内，舍得放权
“三级医疗卫生服务体系呈现‘县级不强、镇级不活、村级不稳’的特点，各系统内部、系统之间缺乏有效沟通协调及合理分工协作机制，患者、医保基金外流明显，影响了分级诊疗的实现。”浙江省德清县卫生计生局局长马建根说出了大家的心声。在各地探索过程中，如何整合县域医疗卫生服务体系，合理配置利用县域医疗卫生资源，成为改革重点。
“如果说医联体内各机构间是兄弟关系，那么，医共体内则是父母与子女的关系。”福建省将乐县总医院院长廖冬平说，医共体是一个区域内的医院与其他医疗机构和组织联系在一起，重新组合、重新构建的一个全新医疗组织架构。医联体则是要形成一个医疗上互助与共享，但又相互独立的医疗组织形式。
营造“家环境”，进行机构重组是第一步。福建省将乐县2014年即推行“一套班子，一套财务，两块牌子”工作机制，率先在全省实现县医院与中医院人财物等资源整合。之后，又将11家乡镇卫生院更名为分院，纳入县医院统一管理，并延伸开办42个村卫生所。山西省高平市人民医院与乡镇卫生院、社区卫生服务机构组成医疗集团，共同负责辖区居民的疾病预防和治疗，并放开该集团自主经营管理权，把用人选人、机构设置、收入分配等方面下放到集团。
资源共享、“三医联动”是县域机构重组的目的所在。然而一提到资源，必然涉及各方利益。各地在医共体建设过程中遇到的一个棘手问题便是如何放权。浙江省卫生计生委副主任马伟杭表示，这项改革刀刃向内，管办分离、政事分开能不能落实下去，这很重要。
上海市卫生和健康发展中心主任金春林则直指要害，由于行政区划的不统一，极易导致医共体内部的管理弱化或是流于形式，在这种情况下，需要卫生行政部门让出部分行政权力给核心医院，使其对医共体内部有较强的制约管理作用、引领作用及内部行政管理和分配作用。
据了解，放权方面各地都已有了较好实践，以东阳市为例，该市卫生部门基层医疗机构的人、财、物管理权全部下放给医共体，重构了政府、相关部门、医共体及医院之间的关系。
■各归其位，防止“两张皮”
权力下放了、机构整合了，并不代表就是一家人。浙江省医共体试点中摸索出了关键点，强调要理清“三张清单”。马伟杭介绍，一是医共体管委会与理事会职责清单，解决管办分开问题；二是医共体总院与分院管理和业务功能划分清单，解决功能定位问题；三是医共体各工作岗位设置和岗位描述清单，解决岗位设置与绩效考核、薪酬分配问题。“这三张清单不搞清楚，医共体还是‘两张皮’。”马伟杭说。
以处理好医共体中牵头医院与基层医疗机构关系为例，马伟杭指出，二者是总医院和分医院的关系，不是县医院代替了原来卫生院。牵头医院积极性、成员单位发展定位等问题都需特别关注。浙江省在试点改革中保留了原来卫生院机构法人身份，但是卫生院院长不再具有法人代表资格，实现了医共体内唯一法定代表人的治理架构。马伟杭说，如果医共体内牵头医院院长不是法人代表，他不会太关心卫生院状况。一旦是了，责任就大了，就必须把这个事做好。“我们希望未来是一个法人机构，一个法人代表。”
处理好各方关系的关键是各归其位，这是众多受访者的心声。
有专家指出，健康需求本身就是一个连续不间断的医疗卫生服务链。县域内医疗预防的服务链越完整，老百姓对其依赖也就越强。金春林指出，医共体就是要建设成服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体，形成不同级别、不同类别医疗机构分工协作机制，落实医疗机构的功能定位，由无序竞争变成有效协同；由过去医院只关注自身发展，变成统筹考虑医联体整体发展。
国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛表示，以人为本的一体化服务，是世界卫生组织“以人为本和整合型卫生服务的全球战略”的简称。其中，整合型卫生服务是对健康促进、疾病预防、治疗、康复和临终关怀等医疗卫生服务整合。并根据健康需要，协调各级各类医疗卫生机构；服务覆盖全生命周期且连续。
“按照我们的验收标准，如果今年没有建立统一的岗位设置考核和分配机制，说明医共体还差关键一步。”马伟杭表示，岗位设置和分配是最难的事情，单一机构做很难，现在不同机构要整合起来建立更是困难，这也是考验医共体的重要指标。
国家卫生健康委员会体改司监察专员姚建红表示，医共体要通过利益机制、互联网方式、管理等实现“五联”，即联体、联心、联益、联网、联管，释放医务人员、卫生健康消费、市场、互联网和全社会的活力。同时，通过“五联”优化和调整患者、机构功能、机构收入、卫生健康服务以及医务人员动力的结构。他特别强调，联体要发生物理反应，联心则是要发生化学反应。“如果心不联起来，就是同床异梦。”
