□首席记者 姚常房 记者 李水根
“我们扪心自问，如果自己孩子毕业后，到乡镇卫生院干一辈子，你愿意不愿意。”近日，浙江省卫生计生委副主任马伟杭在《健康报》社主办、浙江省东阳市医共体承办的区域医共体发展推进会上发问，台下400多人几乎都在摇头。人才、资金、机制等是卡住医共体喉咙的“骨头”。对各地热闹的医共体而言，如何实现可持续、真正有效运行，是迫在眉睫的必答题。
■稳住基层力量
“如果医共体内的岗位是流动的，大家就会愿意去。”马伟杭给出解题方案，而这个解法的实践者正是浙江省东阳市。
8月18日，浙江省东阳市白殿小区16位居民代表同意“医共体人才公寓”落户自己小区。从土地征用公示，到小区居民代表全票通过，只用了10天。为吸引人才，东阳市今年启动了“医共体人才池”，实现人才统招共用，变以往由各基层医疗机构独立招人策略为全市统一招录，新招入人员全部纳入“人才池”。其中，人员劳动关系选定一家城区基层医疗机构管理，便于子女在城区就学，同时为他们提供市区公寓。
此项政策的最初设计者、东阳市人民医院院长应争先还有两个绝招：轮转机制和地区系数。东阳市“医共体人才池”成员的轮转周期为8年，即1年在山区，2年在半山区，4年在平原，1年在城区，还有1年在市级医院培训。“地区系数”则是将4类地区，按照相关系数形成差别分配，引导资源向山区、半山区流动。应争先介绍，自今年年初首次以“医共体人才池”向社会公开招聘卫技人员以来，至今年7月份，共有186人报名参加考试，招聘录用60人。
有专家指出，基层能力不强是医共体要解决的痛点，人才问题则是痛点中的痛点。基层待遇只是原因之一，更看重的是职业发展有没有盼头。在保障基层医务人员收入的基础上，给予职业上升通道，是一剂妙药。
在保持基层人才后劲上，长线培养必不可少。广东省中山市小榄人民医院院长何淑明表示，从2007年开始，该院把社区卫生服务站当成医院的临床科室，从制度管理到物品供应，再到科室建设与人才培训都统一进行。例如，医院每年的200多场培训，所有社区卫生服务站人员到会率要超过60%，而且考核标准全部统一。
不过，马伟杭指出，应根据不同岗位以岗定酬。但是，如果在总医院拿的是15万元、20万元年薪，去了分院只能拿5万元、8万元年薪，他们干不了也干不久，如此一来提升基层医务人员的积极性就会落空。因此，改革还必须政府加大财政投入。
■用好经济杠杆
社区卫生站与主管医院财务要独立核算，这是广东省中山市小榄镇紧密型医联体的经验之谈。何淑明坦言，这样社区会更放心一些。政府给社区那么多钱，社区可能担心牵头医院侵吞财产，把钱放到医院账上。“信任来源于财务相对独立。不过，财务管理要统一，建议设立具备政府职能第三方机构履行考核职责，每年对医院进行考核。”
“医疗和医保在一起才是医共体，不能把二者看成猫和老鼠的关系。”马伟杭说。在浙江省德清县，有一个部门被称为全国首个县域医疗保障办公室，整合了医保、医疗服务价格、药品耗材采购、医疗救助等职能，建立了医疗、医保、医药联动的长效机制。德清县卫生计生局局长马建根说，县域医保基金整体打包给两个健康保健集团，合理结余留用，不合理超支自负。实施以集团为单位的医保总额预算管理，推行医保住院按病组付费，促使集团主动控费和下沉。福建省将乐县人民医院院长廖冬平表示，在医共体的基础上，三明市给该院“总额包干、超支自负、结余归己”的医保政策，来实现市、县、乡、村四级共保，引导医务人员从治病向防治结合转变。
马伟杭表示，要进一步研究差异化医保支付政策落实，以及如何处理医保统筹区与县域医保总额预算管理关系。浙江省常山县卫生计生局党委书记、局长黄国华透露，常山县正在探索建立家庭医生签约医保差异化支付，调整外出就诊人员转诊和未经转诊的报销比例。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，目前医保的支持与支撑还是不足。比如，在一级、二级医疗机构内开设的三级医院的联合病房，医保定额如何计算？区域内专家门诊的定额又如何计算？这些问题影响了内部可持续性的转诊。
纵观各地医共体建设，除了政府高位推动外，投入上都有较大力度的支持。不过，何淑明表示，从牵头医院角度而言，社区卫生服务站建设与运营投入效率有待提高，还要确保政府对下拨经费的稳定、及时和长效。医院每年约花44万人力成本协助开展公卫服务，但没有得到应得补偿。另外，专科医生和专家更希望在医院的专科门诊和专家门诊开诊，让他们主动到社区缺乏利益驱动机制。她建议，设立医联体建设专项经费，以政府为投入主体，以完善考核机制作为落脚点。同时，完善社保支付方式、双向转诊标准，调整医疗服务价格。
■将“共享”进行到底
近日，浙江省长兴县雉城街道社区卫生服务中心试点的第2张家庭病床落地了。该中心自7月开始联合医共体单位县中医院，针对出院后转回社区的病人提供床边医疗服务。目前，只需额外支付50元的建床费和40元的巡诊费，其他费用按实际产生情况计算。
家庭病床只是医共体探索过程中的延伸之一。“以前社区做家庭病床心里没底，现在有了上级医院指导，基层做起来更踏实。”这是很多社区人的心声。何淑明说，我们所有社区都没有设住院部，只设了家庭病床。医院会定期派出各个专科主任和护理专家到社区家庭病床进行查房。社区家庭医生与牵头医院专家也有各种各样联系渠道，主管病人出现任何问题，都可以实时、及时得到专科医生指导。
随着医共体建设的深入，资源集约化运作正逐渐推进，影像诊断、心电诊断、医学检验、远程会诊等共享资源不再是新鲜事物。尤其值得一提的是，互联网信息化的发展是重要推动力量。
山西省高平市人民医院集团院长李军透露，去年3月投资1000多万元搭建信息化建设平台：个人医疗服务云、个人健康云和健康高平。健康高平可以实时监测每一家分院的运行数字，包括财务和业务等。在双向转诊方面，信息化的力量更明显，基层分院向会诊中心发出申请，申请接到以后通知相关医生就可以直接转诊，同时进行联合门诊。分院看病遇到困难，可以直达牵头医院大夫，病人就不用来回跑路了。李军介绍，目前远程会诊已测试完毕，建设完成的集团内临床信息化平台，也正为各分院提供远程会议、远程影像诊断、远程电话诊断、双向转诊、预约诊疗、远程会议等服务，实现了集团内的互联互通、资源共享。同时，还组建了集团健康管理中心，整合牵头医院与各分院的医疗数据，进行健康服务、健康管理。
不过，有专家也提出，医共体在进行信息化建设时，一定要有统一的规划，避免出现更多信息烟囱。
评论
探出医改深度变革之路
□姚常房
县域医共体重构出了一种全新医疗组织形态。这场将资源重置展现得淋漓尽致的创新式探索，搅动了整个县域的健康生态，成为新时代医疗卫生体制改革向深度突破的示范。
县域医共体有两个重要启示：一是以健康为中心，构建健康共同体；二是在政府推动下，人事、薪酬、价格、医保等整合发力，将处于深水区的医疗卫生体制改革向前推了一把。
医共体试图勾画出缩小版“健康中国”。老百姓最青睐的是全生命、全周期的整合性照护服务，照护服务链太长，百姓消耗太大；太短，则不能完整覆盖百姓需求。县域当仁不让成了最合适的试验场。在这个相对较小的行政单元内，医疗服务均质化实现起来相对较为容易。
医共体建设还撬动了医疗卫生体制改革。纵观各地医共体建设，我们可以看到，无论是浙江省东阳市的书记、市长挂帅，还是山西省高平市的省长亲自督战，整个工作几乎都由地方党委政府领导全力推进，这就使错综复杂的改革，有了非常好的政策环境和支撑环境。也正因为此，医共体推进中，人事、薪酬、分配、药品、价格、医保支付等改革的难点与痛点可以一步步化解，且凝结成有机联动机制。这对于医疗卫生体制改革具有重要的借鉴意义。
